心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第16期

2018-09-26 16:49 來源：

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心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第16期：

問題索引：

【問題】

一、請(qǐng)簡述心臟壓塞的診斷及處理。

二、請(qǐng)簡述縮窄性心包炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療。

三、請(qǐng)簡述主動(dòng)脈夾層的病因與發(fā)病機(jī)制。

四、請(qǐng)簡述主動(dòng)脈夾層的分型。

具體解答：

一、請(qǐng)簡述心臟壓塞的診斷及處理。

（一）診斷

心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

1.癥狀

呼吸困難是心包積液時(shí)最突出癥狀，嚴(yán)重時(shí)可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，發(fā)紺、干咳、聲音嘶啞及吞咽困難；還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。

2.體征

心尖搏動(dòng)減弱；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大；心音低而遙遠(yuǎn)，積液量大時(shí)可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）。大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。

3.心臟壓塞

短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。如果液體積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈淤血征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時(shí)恢復(fù)。奇脈也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降1OmmHg或更多。

4.輔助檢查

（1）X線檢查：可見心影兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失。特別是肺野清晰而心影顯著增大是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。

（2）心電圖：心包積液時(shí)可見肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，大量滲液時(shí)可見P波、QRS波、T波電交替，常伴竇性心動(dòng)過速。

（3）超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷心包積液簡單易行，迅速可靠?？梢娨盒园祬^(qū)以確定診斷，可反復(fù)檢查以觀察心包積液量的變化。

（4）心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

（二）處理

處理原則是盡早清除積血，解除對(duì)心臟的壓塞，同時(shí)修補(bǔ)心臟裂口。

1.心包穿刺引流

是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術(shù)

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補(bǔ)心臟的裂口。

3.其他治療

快速輸血、輸液擴(kuò)容。

二、請(qǐng)簡述縮窄性心包炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療。

病因

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國以結(jié)核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。

病理生理

心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率代償性增快。由于回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等。由于吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無法適應(yīng)性擴(kuò)張，致使吸氣時(shí)頸靜脈壓進(jìn)一步升高，靜脈擴(kuò)張更明顯，稱Kussmaul征。

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

常見為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛；呼吸困難為勞力性；主要與心搏量降低有關(guān)。

（二）體征

有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見Kussmaul征?；颊吒顾］^皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，心臟體檢可發(fā)現(xiàn)：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；后者系額外心音，發(fā)生在第二心音后，呈拍擊樣，系舒張期充盈血流因心包縮窄而突然受阻并引起心室壁的振動(dòng)所致。心律一般為竇性，有時(shí)可有心房顫動(dòng)。脈搏細(xì)弱無力，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓變小。

治療

早期施行心包切除術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結(jié)核活動(dòng)已靜止即應(yīng)手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。

三、請(qǐng)簡述主動(dòng)脈夾層的病因與發(fā)病機(jī)制。

病因迄今不明。多數(shù)由于主動(dòng)脈囊性中層壞死或退行性變，是造成夾層裂口的先決條件。高血壓可以促使動(dòng)脈夾層的發(fā)展，但血壓波動(dòng)的幅度是導(dǎo)致管壁撕裂的主要因素。老年人以中層肌肉退行性變?yōu)橹?，年輕者以彈性纖維缺少為主。臨床上多見于高血壓病人，亦可見于動(dòng)脈粥樣硬化、先天性疾病（馬方綜合征、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣二尖瓣畸形）等，嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、炎癥、妊娠末期等均可引起主動(dòng)脈夾層。

心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第16期