心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第6期：

問題索引：

【問題】

一、請介紹繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)。

二、請介紹冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的分型。

三、請簡述穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)。

四、請簡述穩(wěn)定型心絞痛的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。

具體解答：

二、請介紹冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的分型。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制和治療原則不同，冠心病分為兩大類：

①急性冠脈綜合征（ACS）；②慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）。

根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為ST段抬高型急性冠脈綜合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物測定結(jié)果，NSTE- ACS又分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）；慢性冠脈病包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿性冠心病、缺血性心肌病等。

三、請簡述穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)。

（一）癥狀

1.部位

在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質(zhì)

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。

3.誘因

發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時(shí)。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

4.持續(xù)時(shí)間

疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

5.緩解方式

一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（二）體征

平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

四、請簡述穩(wěn)定型心絞痛的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。

（一）心臟X線檢查

可無異常，如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（二）心電圖檢查

心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時(shí)

約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時(shí)

絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。本試驗(yàn)有一定比例的假陽性和假陰性，單純運(yùn)動心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

4.心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測

可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。

（三）放射性核素檢查

1.核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)

靜息時(shí)鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時(shí)，則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動后心肌缺血區(qū)。

2.放射性核素心腔造影

測左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動障礙。

3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）

可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（四）多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）

判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（五）冠狀動脈造影

目前是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級：

①Ⅰ級：25%~49%；②Ⅱ級：50%~74%；③Ⅲ級：75%~99%（嚴(yán)重狹窄）；④Ⅳ級：100%（完全閉塞）。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%~75%以上會嚴(yán)重影響血供，50%~70%者也有一定意義。

（六）其他檢查

二維超聲心動圖、心肌超聲造影、冠狀動脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定（FFR）等。

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