心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第35期：

問題索引：

一、【問題】肝硬化如何治療？

二、【問題】消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)有什么？

三、【問題】消化性潰瘍的實驗室檢查是什么？

具體解答：

一、【問題】肝硬化如何治療？

（一）保護或改善肝功能

1.去除或減輕病因

（1）抗HBV治療：復(fù)制活躍的HBV是肝硬化進展最重要的危險因素之一，對于HBV肝硬化失代償，不論ALT水平如何，當HBV DNA陰性時，均應(yīng)給予抗HBV治療。

（2）抗HCV治療。

（3）針對其他病因進行治療。

2.慎用損傷肝臟的藥物，避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負擔(dān)。

3.維護腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.保護肝細胞。

（二）門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療

1.腹水

（1）限制鈉、水攝入：攝入鈉鹽500-800mg/d（氯化鈉1.2-2.0g/d），入水量＜1000ml/d左右，如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。

（2）利尿：常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為l00mg：40mg.利尿效果不滿意時，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白。利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）：是在肝內(nèi)門靜脈屬支與肝靜脈間置入特殊覆膜的金屬支架，建立肝內(nèi)門-體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血。

（4）排放腹水加輸注白蛋白。

（5）自發(fā)性腹膜炎：選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物等，療效不滿意時，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進行調(diào)整。

2.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預(yù)防

（1）一級預(yù)防：針對已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者，包括對因治療、口服PPI或H2受體拮抗劑、非選擇性β受體拮抗劑和內(nèi)鏡結(jié)扎治療。

（2）二級預(yù)防：對已發(fā)生過出血史者，預(yù)防其再出血。

（二）其他并發(fā)癥治療

1.膽石癥

應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主。

2.感染

自發(fā)性細菌性腹膜炎、膽道及腸道感染的抗生素選擇，應(yīng)遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，首選第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹諾酮類、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素，均可根據(jù)患者情況使用。

3.門靜脈血栓形成

（1）抗凝治療。

（2）溶栓治療。

（3）TIPS：適用于血栓形成時間較長、出現(xiàn)機化的患者；腸切除的適應(yīng)證是腸系膜血栓致腸壞死。

二、【問題】消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)有什么？

典型的消化性潰瘍腹痛有如下臨床特點：

①慢性過程，病史可達數(shù)年至數(shù)十年；

②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；

③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2-4小時或（及）午夜痛，腹痛多為進食或服用抗酸藥所緩解，腹痛性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。

體征：潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

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