心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第32期：

問題索引：

一、【問題】慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？

二、【問題】胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制有什么？

三、【問題】如何鑒別良性與惡性胸水？

具體解答：

一、【問題】慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？

臨床表現(xiàn)

（一）肺、心功能代償期：主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣促、活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。心臟病的體征有肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍突下心臟搏動，部分患者有頸靜脈充盈，肝界下移。

（二）肺、心功能失代償期：可有呼吸衰竭、心力衰竭臨床表現(xiàn)，如明顯氣促，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：頸靜脈怒張，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）X線檢查

①右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值＞1.07，或動態(tài)觀察右下肺動脈干增寬＞2mm；②肺動脈段明顯突出或其高度＞3mm；③中央肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；④圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或其髙度＞7mm；⑤右心室增大征。具有上述任一條均可診斷。

（二）心電圖檢查

①額面平均電軸＞+ 90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤aVR R/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。

具有一條即可診斷。

（三）超聲心動圖

①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；②右心室內(nèi)徑≥20mm；③右心室前壁 厚度≥5mm或前壁搏動幅度增強(qiáng)；④左、右心室內(nèi)徑比值＜2；⑤右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房內(nèi)徑＞1.4；⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者。

（四）血?dú)夥治?

失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。

（五）血液化驗(yàn)

紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高；合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。

（六）其他病原學(xué)、肺功能。

二、【問題】胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制有什么？

（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。

（二）胸膜通透性增加

 如胸膜炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等，產(chǎn)生滲出液。

（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球 腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生漏出液。

（四）壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生滲出液。

（五）損傷

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。

（六）醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激 綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)或冠脈內(nèi)支架置入、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜 透析等，都可引起滲出性或漏出性積液。

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