2021年臨床助理醫(yī)師兒科考點(diǎn)：支氣管哮喘診斷基本條件，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

支氣管哮喘

一、概述

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞成分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，伴有氣道的高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。兒童哮喘如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。因此，早期防治至關(guān)重要。

二、診斷

（一）診斷

1.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下第1～4條或第4、5條者可以診斷為哮喘：

（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，多與接觸過(guò)敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：

1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；

2）證實(shí)存在可逆性氣道受限：A.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β₂受體激動(dòng)劑后15分鐘，F(xiàn)EV₁增加≥12%；B.抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV₁增加≥12%。

3）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周）≥20%。

2.咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下1～4條為診斷基本條件：

（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主。

（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。

（3）抗哮喘藥物診斷治療有效。

（4）排除其他病因引起的慢性咳嗽。

（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周）≥20%。

（6）個(gè)人或一級(jí)、二級(jí)親屬有特應(yīng)性病史，或變應(yīng)原測(cè)試陽(yáng)性。

（二）哮喘的分期

哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

1.急性發(fā)作期　指患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀。

2.慢性持續(xù)期　指許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻率和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶）。

3.臨床緩解期　指癥狀和體征消失，肺功能（FEV₁或PEF）≥80%預(yù)計(jì)值，并維持3個(gè)月以上。

（三）哮喘危重狀態(tài)

哮喘發(fā)作的合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者。

三、鑒別診斷

①支氣管哮喘應(yīng)與急性喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、氣管異物、肺結(jié)核、先天性氣管支氣管畸形、先天性心血管疾病等鑒別；②咳嗽變異性哮喘應(yīng)與支氣管炎、鼻竇炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等鑒別。

四、治療

哮喘治療目標(biāo)：①有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)癥狀；②防止發(fā)生不可逆的氣流受限；③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?；④防止癥狀加重或反復(fù)；⑤保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）能力；⑥避免藥物不良反應(yīng)；⑦防止因哮喘而死亡。

哮喘治療原則：長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療。

哮喘治療藥物：包括緩解藥物和控制藥物。

（一）哮喘急性發(fā)作期治療

1.β₂受體激動(dòng)劑（首選）　是目前臨床，應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，包括吸入法與口服法。吸入治療是緩解哮喘急性癥狀的首選方法，可維持4～6小時(shí)，嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)第1小時(shí)可每20分鐘吸入1次，以后每2～4小時(shí)可重復(fù)吸入。急性發(fā)作病情相對(duì)較輕時(shí)也可選擇短期口服短效β₂受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。

2.全身性糖皮質(zhì)激素　不主張長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈給予甲潑尼龍，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，療程1～7日，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)應(yīng)用，可改為口服潑尼松。

3.抗膽堿能藥物（起效慢、作用弱）　吸入型抗膽堿能藥物具有舒張支氣管的作用，但比β₂受體激動(dòng)劑弱，起效慢，優(yōu)點(diǎn)是長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。

4.短效茶堿（毒性大、副作用多）　可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，一般作為哮喘綜合治療方案中的一部分，而不單獨(dú)應(yīng)用治療哮喘。長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。

5.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）（不給力，需靜脈）　選用霧化吸入布地奈德懸液，但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

（二）哮喘慢性持續(xù)期治療

1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）（防發(fā)作，是首選）　為哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，也是目前最有效的抗炎藥物。優(yōu)點(diǎn)是局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。通常需長(zhǎng)期、規(guī)范吸入1～3年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能起到預(yù)防作用。常用藥物有布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等。

2.白三烯調(diào)節(jié)劑（不單用，幫激素）　該藥耐受性好，副作用小，服用方便。常用藥物包括孟魯司特、扎魯司特?？蓞f(xié)助ICS抗炎，以減少I(mǎi)CS用量，單獨(dú)應(yīng)用作用有限。

3.緩釋茶堿　用于長(zhǎng)期控制時(shí)，主要協(xié)助ICS抗炎。

4.長(zhǎng)效β₂受體激動(dòng)劑（特羅+激素=好搭檔）　包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。

5.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（只能預(yù)防，發(fā)作前使用）　色甘酸鈉，用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘。

6.全身性糖皮質(zhì)激素（只救急，短期用）　在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過(guò)程中，全身性糖皮質(zhì)激素僅短期癥狀加重或其他控制藥物療效欠佳的情況下短期使用。

【敲黑板】

（三）哮喘危重狀態(tài)的處理

1.吸氧　氧濃度40%，流量4～5L/min，使PaO₂保持在70～90mmHg（9.3～12kPa）。

2.補(bǔ)液及糾正酸中毒　防止痰液過(guò)黏，阻塞氣道。

3.糖皮質(zhì)激素　全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應(yīng)早期應(yīng)用，常用氫化可的松或地塞米松。

4.支氣管擴(kuò)張劑　可用吸入型速效β₂受體激動(dòng)劑；氨茶堿靜脈滴注；抗膽堿能藥物；腎上腺素等。

5.鎮(zhèn)靜劑　可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑。

6.抗生素　不常規(guī)使用。

7.機(jī)械通氣指征?、賴?yán)重持續(xù)性呼吸困難；②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失；③呼吸肌過(guò)度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限；④意識(shí)障礙，甚至昏迷；⑤吸入氧氣而發(fā)紺進(jìn)行性加重；⑥PaCO₂≥65mmHg（8.6kPa）。

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