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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn):支氣管哮喘臨床特點(diǎn),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第三章 支氣管哮喘
一、概念
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病和氣道高反應(yīng)為特征的異質(zhì)性疾病。這種氣道慢性炎癥也被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì),炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性,并可引起氣道狹窄。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難,或發(fā)作性胸悶和咳嗽,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。
【經(jīng)典例題1】支氣管哮喘最有意義的臨床特點(diǎn)是
A.呈反復(fù)發(fā)作,持續(xù)不能緩解
B.有哮鳴音
C.呈進(jìn)行性加重
D.有肺氣腫體征
E.呈發(fā)作性,可緩解
[參考答案]1.E
【敲黑板】
1.概念 一個本質(zhì):氣道慢性炎癥。一個核心特點(diǎn):可逆性氣流受限。
2.臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難等癥狀。
3.緩解方式 多數(shù)患者可自行或經(jīng)治療后緩解。
4.早期 氣流受限可逆,不發(fā)作時基本正常。
二、病因
哮喘的病因尚不完全清楚,沒有明確病因,患者個體特應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān),同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。環(huán)境因素:塵螨、花粉;藥物因素:阿司匹林、心得安;其他:運(yùn)動、精神等都可能是哮喘的激發(fā)因素。
三、發(fā)病機(jī)制
1.免疫-炎癥機(jī)制 體液介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫,均參與哮喘的發(fā)病。
(1)變應(yīng)原→被抗原提呈細(xì)胞(如:單核巨噬細(xì)胞)吞噬→激活T細(xì)胞→激活Th2細(xì)胞(T細(xì)胞的一種亞群,屬CD4+T細(xì)胞)→產(chǎn)生多種白介素(IL)→激活B細(xì)胞→合成抗體(IgE)→與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合使其呈致敏狀態(tài)→當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體→致敏狀態(tài)的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞合成釋放多種炎癥介質(zhì)→支氣管平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤。另外,Th2細(xì)胞活化后產(chǎn)生的多種IL→可直接激活炎癥細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等)→聚集在氣道→產(chǎn)生炎癥因子→最終導(dǎo)致氣道慢性炎癥。
【知識鏈接】
根據(jù)變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后,導(dǎo)致哮喘發(fā)作的時間分類
(2)各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素:可作用于氣道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞,使之增殖而引起氣道重塑。氣道重塑是最終引起哮喘不可逆性氣道阻塞的主要原因。
(3)由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子(AMs)可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,加重了氣道炎癥過程。
2.神經(jīng)機(jī)制
(1)膽堿能神經(jīng)與腎上腺素能神經(jīng):①膽堿能神經(jīng)主要作用于M受體,產(chǎn)生收縮支氣管平滑肌、促進(jìn)腺體分泌的生理學(xué)效應(yīng);②腎上腺素能神經(jīng)主要作用于β2受體,具有舒張氣道平滑肌的作用。哮喘患者腎上腺素能神經(jīng)的受體功能低下,而膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢,而導(dǎo)致哮喘。
(2)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)(NANC):NANC根據(jù)功能不同分為兩類:①抑制性神經(jīng)主要釋放舒張氣道平滑肌的神經(jīng)介質(zhì),如:血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮(NO);②興奮性神經(jīng)則釋放收縮氣道平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)。如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽等。若興奮性神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢,則可導(dǎo)致哮喘。
3.氣道高反應(yīng)性(AHR) 是指氣道在刺激因素作用下所產(chǎn)生的過早或過強(qiáng)的收縮反應(yīng)。其產(chǎn)生的機(jī)制是主要是由氣道慢性炎癥所致。氣道慢性炎癥→炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與→氣道上皮受損→上皮下神經(jīng)末梢裸露→輕微刺激→即可導(dǎo)致支氣管收縮痙攣。
【經(jīng)典例題2】
下列有關(guān)哮喘特征的描述中不準(zhǔn)確的是
A.凡氣道反應(yīng)性增高者都是支氣管哮喘
B.不同程度的可逆性氣道阻塞
C.反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難
D.典型發(fā)作時可聞及哮鳴音
E.可自行緩解或經(jīng)治療后緩解
[參考答案]2.A
【敲黑板】
1.過敏原 作用于患者,產(chǎn)生IgE(多見于外源性哮喘)。
2.IgE結(jié)合于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體。
3.神經(jīng)因素 激動β2腎上腺素能受體(興奮交感)或者抑制膽堿(抑制副交感)使支氣管擴(kuò)張。
4.氣道高反應(yīng)性 是哮喘的一種表現(xiàn),但并不是只有哮喘才具有。
四、臨床表現(xiàn)
1.癥狀 典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音,或反復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽。常在夜間、凌晨發(fā)作或加重,嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸,干咳、咳白色黏液痰等。不典型哮喘:①以咳嗽為唯一癥狀稱為咳嗽變異性哮喘(CVA);②僅在運(yùn)動后出現(xiàn)上述癥狀稱為運(yùn)動型哮喘;③胸悶變異性哮喘(CTVA):以胸悶為唯一癥狀。
2.體征 典型體征為哮喘發(fā)作時可在雙肺聞及廣泛的哮鳴音,危重度哮喘哮鳴音可不明顯,甚至完全消失稱為“寂靜胸”或“沉默肺”。同時,還可出現(xiàn)“胸腹矛盾運(yùn)動”:正常人吸氣時胸廓擴(kuò)張,膈肌下移使腹部略微隆起,而胸腹矛盾運(yùn)動的患者,吸氣時胸廓擴(kuò)張而腹部內(nèi)陷,提示膈肌麻痹不再參與呼吸運(yùn)動,吸氣時僅依賴?yán)唛g肌群收縮。另外哮喘還可以出現(xiàn)不同程度的心率增快、奇脈、發(fā)紺等表現(xiàn),而非發(fā)作間歇期可無異常表現(xiàn)。
【敲黑板】
1.發(fā)作特點(diǎn) 年齡小、季節(jié)明顯。
2.時間 夜間或凌晨;發(fā)作性,間歇期正常。
3.呼吸困難 特點(diǎn)呼氣性。
4.啰音 干啰音為主。
5.寂靜胸、胸腹矛盾運(yùn)動提示病情危重。
6.特殊類型的哮喘咳嗽變異型哮喘,運(yùn)動型哮喘。
五、輔助檢查
1.痰液檢查 可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。
2.呼吸功能檢查
(1)通氣功能檢查:測定患者是否存在阻塞性通氣功能障礙。①反映呼氣量的指標(biāo)均下降:肺活量(FVC)、一秒鐘用力呼氣量(FEV1)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMEF)以及最大呼氣流量(PEF);②反映肺內(nèi)氣體量的指標(biāo)均增高:如殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRV),殘氣量占肺總量(RV/TLC)百分比。
(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BPT):通常用于檢測變異性哮喘。患者癥狀不典型,通氣功能正常時,目的是測定是否存在氣道高反應(yīng)性。檢測方法是讓患者吸入乙酰甲膽堿,然后測量其FEV1數(shù)值。如FEV1較吸入乙酰甲膽堿前下降≥20%為陽性。
(3)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT):通常用于具有阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)的哮喘患者,目的是測定通氣功能障礙是否具有可逆性。檢查方法是讓患者吸入短效的支氣管舒張劑沙丁胺醇或特布他林,然后測FEV1。如FEV1較用藥前增加≥12%且絕對值增加≥200ml為陽性。另外BDT常用于鑒別COPD。由于COPD是持續(xù)性的通氣功能受限,因而不具備上述FEV1可逆性的特點(diǎn)。
(4)呼氣流量峰值(PEF)及其變異率測定:由于哮喘具有通氣功能障礙可逆性的特點(diǎn),因此監(jiān)測PEF及晝夜變異率有助于診斷哮喘。如哮喘發(fā)作時PEF下降或晝夜變異率≥20%具有診斷意義。
3.動脈血?dú)夥治觥∈桥袛嗖∏閲?yán)重程度最有意義的檢查,發(fā)作時可有缺氧,PaO2和SaO2降低,一般狀態(tài)下,由于過度通氣則PaCO2下降,表現(xiàn)為呼吸性堿中毒;重癥哮喘,氣道阻塞嚴(yán)重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表現(xiàn)為呼吸性酸中毒,嚴(yán)重缺氧時還可以合并代謝性酸中毒。
4.胸部X線 緩解期可無明顯異常表現(xiàn)。急性發(fā)作時主要表現(xiàn)為肺內(nèi)含氣增多,雙肺透亮度增加;并發(fā)感染時可見肺紋理增粗及炎性浸潤影。
5.特異性過敏原的檢測?、袤w外試驗(yàn)測定患者的特異性IgE;②體內(nèi)試驗(yàn)注意防止發(fā)生過敏反應(yīng);③皮膚變應(yīng)原測試;④吸入變應(yīng)原測試。
【敲黑板】
1.支氣管激發(fā)試驗(yàn)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對比。
2.血?dú)夥治觥∫话惆l(fā)作時可有缺氧(PaO2降低),并出現(xiàn)過度通氣(PaCO2下降,pH上升),嚴(yán)重時CO2滯留(PaCO2上升)。
六、診斷
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1~4條或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。
(1)多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān),可有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。
(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。
(3)上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。
(4)除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng):①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;③晝夜PEF變異率≥2O%。
2.分期和嚴(yán)重度分級 急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加劇,以呼氣流量降低為特征,常因接觸過敏原或治療不當(dāng)所致。
支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期(慢性持續(xù)期)和臨床緩解期。
臨床緩解期:患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀并維持1年以上。
七、鑒別診斷
1.急性左心衰竭
注意:腎上腺素可以用于支氣管哮喘,但對于心源性哮喘禁用,是因?yàn)槟I上腺素可以激動β2受體使支氣管平滑肌松弛,解除支氣管痙攣;同時又可以激動β1受體使心肌收縮力增強(qiáng),心率增快,增加心肌耗氧量,所以心源性哮喘患者禁用。
而嗎啡可以用于心源性哮喘,但對支氣管哮喘禁用,是因?yàn)閱岱饶芤种坪粑袠校瑫r能促進(jìn)組胺的釋放,可以導(dǎo)致支氣管收縮,故嗎啡禁用于支氣管哮喘;嗎啡在心源性哮喘中則可以起到鎮(zhèn)靜、降低呼吸中樞對CO2敏感性而緩解呼吸困難等作用。
2.慢性阻塞性肺疾病 多見中老年人,有慢性咳嗽史。當(dāng)兩疾病共存時,臨床很難鑒別。
3.氣道阻塞 可見于中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核等。
4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。
【敲黑板】
1.鑒別左心衰
(1)氨茶堿適用于兩者。
(2)腎上腺素適用于支氣管哮喘。
(3)嗎啡適用于心源性哮喘。
(4)左心衰鑒別關(guān)鍵詞:①年齡大,心臟病基礎(chǔ)(高血壓,冠心病,糖尿?。?;②濕啰音為主,粉紅色泡沫痰,心臟擴(kuò)大,奔馬律;③胸片心影大,BNP。
2.鑒別 COPD慢阻肺地標(biāo)詞:①年齡偏大,慢性咳痰喘;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn):FEV1仍低。
八、并發(fā)癥
可合并氣胸、縱隔氣腫、肺不張;長期反復(fù)發(fā)作和感染可合并慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。
九、治療與管理
1.脫離變應(yīng)原。
2.藥物治療
(1)支氣管舒張藥:是緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物。包括:
1)β2受體激動劑:①作用機(jī)制:主要作用于呼吸道的β2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加,游離Ca2+減少,松弛支氣管平滑肌;②代表藥物:短效β2受體激動劑(SABA)有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅,作用時間約為4~6小時。長效β2受體激動劑(LABA)有沙美特羅、福莫特羅及丙卡特羅,作用時間約為10~12小時。
其中吸入法作為首選;β2受體激動劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時間較長,用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘;注射用藥,用于嚴(yán)重哮喘。
2)抗膽堿藥:①作用機(jī)制:M受體拮抗劑,阻斷節(jié)后神經(jīng),降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管,并減少痰液分泌。與β2受體激動劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用,尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者;②代表藥物:異丙托溴銨。
3)茶堿類:①作用機(jī)制:抑制磷酸二酯酶,使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高,還能拮抗腺苷受體,刺激腎上腺分泌腎上腺素,增強(qiáng)呼吸肌收縮,增強(qiáng)纖毛清除功能,抗炎作用;②代表藥物:氨茶堿;③主要不良反應(yīng):胃腸道-惡心、嘔吐,心血管-心動過速、心律失常、血壓下降、多尿,神經(jīng)-興奮呼吸中樞,嚴(yán)重者抽搐乃至死亡;④用藥檢測:最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度,安全濃度為6~15μg/ml。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄減慢。
4)全身糖皮質(zhì)激素。
(2)控制哮喘發(fā)作藥:是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。
1)糖皮質(zhì)激素:針對哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制,是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。①作用機(jī)制:抑制炎癥細(xì)胞的遷移與活化、抑制細(xì)胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性;②用法:吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法,注意聯(lián)合用藥。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等,后兩者生物活性更強(qiáng),作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情,吸入劑量(BDP或等效量其他糖皮質(zhì)激素)在輕度持續(xù)者一般200~500μg/d,中度持續(xù)者一般500~1000μg/d,重度持續(xù)者一般>1000μg/d(不宜超過2000μg/d)(氟替卡松劑量減半)。重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍。
2)白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑:①作用機(jī)制:調(diào)節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用,同時舒張支氣管平滑肌,可用于哮喘干預(yù)性治療;②代表藥物:孟魯司特、扎魯司特。
3)其他藥物:酮替芬和新一代組胺H1受體拮抗劑如阿司咪唑、曲尼斯特等,對輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。色甘酸鈉、抗IgE抗體等。
(3)急性發(fā)作期的治療:目的是盡快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復(fù)肺功能,預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。
(4)慢性持續(xù)期的治療
(5)免疫療法
1)特異性免疫療法:對許多花粉、塵螨及少數(shù)動物毛屑引起的過敏性哮喘有效。
2)非特異性免疫性:療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等。
(6)哮喘患者的教育與管理通過教育與管理應(yīng)使患者了解或掌握:
1)了解哮喘誘發(fā)因素,盡量避免急性發(fā)作。
2)熟悉哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)及應(yīng)對方法。
3)掌握平喘藥物的用量、吸入方法及不良反應(yīng)。
4)了解哮喘發(fā)病機(jī)制。
5)了解就診指征。
6)配合醫(yī)生制定控制哮喘的長期治療方案。
7)豎立可通過積極的治療能完全有效地控制哮喘的觀念。
【敲黑板】
1.支氣管擴(kuò)張藥物的代表藥物。
2.抗炎藥物控制癥狀糖皮質(zhì)激素。
3.急性發(fā)作期 根據(jù)嚴(yán)重分度進(jìn)行治療。
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