2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點：二尖瓣關(guān)閉不全癥狀，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　二尖瓣關(guān)閉不全和主動脈瓣關(guān)閉不全

一、二尖瓣關(guān)閉不全

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）急性二尖瓣關(guān)閉不全：①急性肺水腫：主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，是由左房壓及肺血管阻力增高所致；②右心衰：肝大、頸靜脈怒張及水腫等；③可在短時間內(nèi)發(fā)展至左心衰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度患者可無癥狀，晚期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和（或）夜間陣發(fā)性呼吸困難。心排血量減少時可出現(xiàn)乏力、腹脹、水腫等癥狀。合并房顫、房撲等心律失常時可出現(xiàn)心悸的表現(xiàn)。

（2）體征

1）視診：心尖搏動向左下移位（本質(zhì)：左室增大）。

2）觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫。

3）叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大。

4）聽診：①心音：S₁減弱；②雜音：心尖區(qū)>3/6級吹風(fēng)樣全收縮期雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉異常時主要向心底部傳導(dǎo)。常伴有震顫，合并腱索斷裂時可聞及海鷗鳴或樂音性雜音。

2.治療原則

（1）內(nèi)科治療：主要用于代償?shù)穆远獍觋P(guān)閉不全，以及對癥治療。

1）病因治療：根據(jù)不同病因采取針對性的治療措施。例如，感染性心內(nèi)膜炎時，可根據(jù)致病菌的種類，早期、足量選用敏感性的抗生素進(jìn)行治療。心肌病時，應(yīng)注意改善左室舒張功能，減輕左室流出道梗阻等綜合措施。

2）血管擴(kuò)張劑：常用ACEI類，可減輕容量負(fù)荷（前負(fù)荷）及降低反流量。對于防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚、合并有心力衰竭的患者均可適用。

3）其他：合并房顫時應(yīng)注意抗凝（華法林）和控制心室率（洋地黃），如有明顯心力衰竭、肺水腫、肺淤血時可應(yīng)用利尿劑。

4）二尖瓣脫垂的治療：心臟收縮時，瓣葉突入左房，稱二尖瓣脫垂。其聽診特點是：收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音。如超聲心動圖提示二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)>2mm者應(yīng)考慮二尖瓣脫垂。治療：①有胸痛或合并心律失常時，可使用β受體阻滯劑以減少心肌耗氧量和室壁張力，減慢心率，降低心肌收縮力可改善臨床癥狀；②一般無須常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③戒煙、酒和咖啡。

（2）外科治療：目前二尖瓣關(guān)閉不全的主要治療方法是二尖瓣外科手術(shù)，包括瓣膜置換和二尖瓣修補(bǔ)。

1）適應(yīng)證：①急性重度二尖瓣關(guān)閉不全；②慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全合并以下任一情況：a.有臨床癥狀但無左心室功能不全；b.無臨床癥狀但合并左心功能不全；或合并新出現(xiàn)的房顫；或合并有肺動脈高壓；或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。

2）禁忌證：輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全。

【敲黑板】

二、主動脈瓣關(guān)閉不全

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）急性主動脈關(guān)閉不全：輕者一般無癥狀，重者可突發(fā)呼吸困難、心悸、咳粉紅色泡沫痰等。

2）慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：早期可無癥狀。失代償后可出現(xiàn)：心悸、氣急、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)。

（2）體征

1）心臟體征：①視診：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；②叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大，呈“靴形心”；③聽診：在主動脈區(qū)可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音，是主動脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音。出現(xiàn)樂音性雜音時提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。出現(xiàn)Austin-Flint雜音時提示瓣葉反流明顯。嚴(yán)重的主動脈關(guān)閉不全時，大量反流的血液通過畸形的瓣膜時，可聞及主動脈區(qū)收縮中期雜音。晚期時可聞及S₄和S₃奔馬律。

2）周圍血管征：慢性主動脈瓣關(guān)閉不全患者脈壓增大，形成一系列周圍血管征包括水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征。

【知識鏈接】

1.Austin-Flint雜音?、偬攸c：心尖部舒張期柔和低調(diào)的隆隆樣雜音；②主要機(jī)制：主動脈反流入左心室，將二尖瓣前側(cè)葉推起引起相對性的二尖瓣狹窄。

2.周圍血管征?、偎疀_脈：脈搏驟起驟落，似潮水漲落；②點頭征（Musset征）：頭部出現(xiàn)與心跳一致的規(guī)律性點頭樣運(yùn)動；③毛細(xì)血管搏動征：輕壓患者指甲末端發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變；④股動脈槍擊音：與心跳一致的短促如射槍的聲音；⑤Duroziez征：股動脈聽診時，聽診器稍加壓使體件開口稍偏向近心端，此時可聞及收縮期和舒張期吹風(fēng)樣雜音。

【經(jīng)典例題1】主動脈瓣關(guān)閉不全患者的周圍血管征不包括

A.槍擊音

B.脈短絀

C.水沖脈

D.甲床毛細(xì)血管搏動

E.Duroziez雙期雜音

［參考答案］1.B

【敲黑板】

1.靴型心　心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大（左室擴(kuò)大）。

2.Austin-Flint雜音　主動脈瓣反流→功能性二尖瓣狹窄。

3.外周血管征脈壓增大造成。

2.治療原則

（1）急性

1）外科治療：其根本措施是盡早實施人工瓣膜置換術(shù)或主動脈瓣修復(fù)術(shù)。

2）內(nèi)科治療：主要是輔以術(shù)前準(zhǔn)備、對癥及病因治療。①梅毒性動脈炎應(yīng)給與青霉素治療；②感染性心內(nèi)膜炎可根據(jù)致病菌選擇敏感的抗生素控制炎癥；③有心絞痛時可使用硝酸酯類藥物；④靜滴硝普鈉可改善肺淤血；⑤心力衰竭酌情使用利尿劑和正性肌力藥；⑥慎用β受體阻滯劑。

（2）慢性

1）外科治療：手術(shù)適應(yīng)證：①有癥狀者；②無癥狀但靜息時左心室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)≤50%）；③無癥狀伴嚴(yán)重左心室擴(kuò)大；④需要冠狀動脈搭橋術(shù)或主動脈等心臟瓣膜手術(shù)。

手術(shù)方式：①主動脈瓣置換術(shù)：主要治療措施。②瓣膜修補(bǔ)術(shù)：用于單純的主動脈瓣關(guān)閉不全、瓣葉局限部穿孔而無其他并發(fā)癥者；③主動脈根部置換術(shù)：用于主動脈瓣葉正常但主動脈根部擴(kuò)張的患者。

2）內(nèi)科治療：用于無癥狀且心功能正常的輕、中度患者。主要措施：①去除病因；②控制感染；③應(yīng)用血管擴(kuò)張劑；④限制體力活動并積極隨訪。

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