臨床助理醫(yī)師筆試章節(jié)考點(diǎn)：慢性膿胸診斷方法，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第二節(jié)　慢性膿胸

一、病因（了解）

1.急性膿胸未及時(shí)治療或6～8周未愈，逐漸進(jìn)入慢性期。

2.膿腔內(nèi)有異物存留或有特殊病原菌存在。

3.合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理，或胸膜腔毗鄰慢性病灶。

二、慢性膿胸的特征

1.纖維蛋白沉積于胸膜表面形成纖維素層并不斷機(jī)化，使臟、壁層胸膜及膿腔壁增厚。胸膜的纖維性增厚會(huì)形成致密堅(jiān)韌的纖維板，使肺膨脹、回縮受限。膿腔壁的纖維性增厚使膿腔不宜縮小，感染不易控制，進(jìn)一步影響肺功能。

2.致密堅(jiān)韌的纖維板可限制呼吸運(yùn)動(dòng)使肋骨聚攏，肋間隙不斷變窄，甚至形成塌陷。

3.膿腔壁的收縮、機(jī)化、纖維瘢痕組織形成可牽拉肺組織及縱隔向患側(cè)移進(jìn)一步影響肺功能。

三、臨床表現(xiàn)（了解）

1.長(zhǎng)期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。

2.氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀。

四、診斷方法

根據(jù)病史、體檢和X線(xiàn)胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。

五、治療原則

積極尋找、消除致病因素，改善呼吸、全身中毒癥狀，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。通過(guò)外科手術(shù)消除膿腔，盡可能使肺復(fù)張，恢復(fù)通氣功能。

六、常用手術(shù)

1.改進(jìn)引流　引流不暢時(shí)應(yīng)積極尋找原因。如黏稠膿液阻塞引流管、引流位置不佳等。充分引流有易于膿腔縮小，是重要的術(shù)前準(zhǔn)備措施，為根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

2.胸膜纖維板剝脫術(shù)　剝除胸膜表面的致密纖維板，最大限度恢復(fù)肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張，清除膿腔。適用于病程短、無(wú)肺內(nèi)病變，纖維板較薄的患者。

3.胸廓成形術(shù)　術(shù)式創(chuàng)面大，目前臨床已少用。旨在去除胸廓局部堅(jiān)硬組織，包括覆蓋于膿腔上的肋骨以及壁層纖維板，使胸壁內(nèi)陷，消除膿腔。適用于病史長(zhǎng)合并有肺內(nèi)病變者。

4.胸膜肺切除術(shù)　即胸膜纖維板剝脫術(shù)+肺切除術(shù)。適用于合并有肺內(nèi)嚴(yán)重病變者。如廣泛支擴(kuò)、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺等。

【經(jīng)典例題1】男性，38歲。急性肺炎經(jīng)抗生素治療后癥狀控制，昨起突發(fā)高熱，劇烈胸痛，呼吸困難，血象：WBC 16×10⁹/L，N 89%，X線(xiàn)提示胸膜腔中等量積液。

（1）患者目前最可能的原因是

A.肺癌

B.并發(fā)膿胸

C.肺炎加重

D.全身抵抗力降低

E.膿毒血癥

（2）確診的最好辦法是

A.胸膜腔穿刺

B.胸部CT

C.胸部X線(xiàn)攝片

D.胸部B超檢查

E.胸腔鏡

（3）最適宜的治療措施為

A.聯(lián)用抗生素

B.改善全身情況

C.剖胸探查

D.對(duì)癥治療觀(guān)察

E.選用敏感抗生素加胸膜腔穿刺抽膿，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流

［參考答案］1.B、A、E

【敲黑板】

1.急性膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染所致。

2.致病菌肺炎球菌、鏈球菌多見(jiàn)。抽出膿液有臭味考慮厭氧菌感染。

3.膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液（是診斷膿胸最主要的依據(jù)）。

4.胸膜纖維板剝除術(shù)最大限度地恢復(fù)肺功能，是治療慢性膿胸的主要手術(shù)之一，也是較為理想的手術(shù)。

【經(jīng)典例題2】

急性膿胸最常繼發(fā)于

A.肺部感染

B.胸部開(kāi)放性損傷

C.膈下膿腫

D.膿毒血癥

E.胸外科手術(shù)后

【經(jīng)典例題3】

急性膿胸拔除閉式引流管主要依據(jù)

A.體溫恢復(fù)正常

B.膿腔消失，肺完全膨脹

C.白細(xì)胞降至正常

D.膿汁每日少于50ml

E.呼吸困難消失

【經(jīng)典例題4】

男，73歲。慢性咳嗽、咳痰20余年，每年持續(xù)3～4個(gè)月，近2～3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，有時(shí)雙下肢水腫。今晨起突感左上胸針刺樣疼痛，與呼吸有關(guān)，繼之出現(xiàn)呼吸困難、大汗，不能平臥，來(lái)院就診。

（1）該患者呼吸困難最可能的原因是

A.急性心肌梗死

B.自發(fā)性氣胸

C.急性胸膜炎

D.急性肺栓塞

E.急性心力衰竭

（2）該患者查體最可能出現(xiàn)的陽(yáng)性體征是

A.雙下肺聞及中等量濕性啰音

B.左肺叩診呈鼓音

C.左肺聞及胸膜摩擦音

D.三尖瓣區(qū)聞及粗糙的反流性雜音

E.心尖部聞及第四心音奔馬律

（3）對(duì)明確診斷最有價(jià)值的檢查是

A.心肌壞死標(biāo)志物

B.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

C.胸部X線(xiàn)片

D.D-二聚體

E.超聲心動(dòng)圖

【經(jīng)典例題5】

女性，56歲。診斷肺心病3年，2天前受涼后發(fā)熱，咳嗽，咳痰加重，咯黃痰、呼吸困難不能平臥。查體：明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺廣泛散在干濕性啰音，心率110次/分，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝肋下3cm，下肢水腫。

（1）該患者病情加重的主要原因

A.呼吸道感染

B.心動(dòng)過(guò)速

C.嚴(yán)重缺氧

D.未堅(jiān)持用洋地黃

E.肺功能進(jìn)行性降低

（2）該患者最可能發(fā)生的酸堿平衡失調(diào)是

A.呼吸性堿中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼酸合并代酸

D.呼酸合并代堿

E.代謝性堿中毒

［參考答案］2.A；3.B；4.B、B、C；5.A、B

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