臨床助理醫(yī)師筆試支氣管擴(kuò)張考點(diǎn):反復(fù)感染的治療,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第七章 支氣管擴(kuò)張
一、概述
支氣管擴(kuò)張是指在多種病因的作用下,導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)破壞,處于持久擴(kuò)張的異常狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上如繼發(fā)感染或阻塞,可引起慢性咳嗽,咳大量膿性痰和(或)反復(fù)咯血的表現(xiàn)。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
1.病因 主要是由多種病原微生物所致的感染和支氣管阻塞兩大因素所致。
2.發(fā)病機(jī)制 由于各種病因所致的長(zhǎng)期慢性感染、氣道炎癥反應(yīng)等因素,損傷了氣道清除和防御功能,使管腔分泌物增多形成氣道梗阻,同時(shí)炎癥使管腔結(jié)構(gòu)破壞、管壁增厚逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位:常見于左下葉和舌葉支氣管。如果是結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位則常見于上葉尖后段、下葉背段。
【經(jīng)典例題1】反復(fù)感染的支氣管擴(kuò)張患者,在抗感染治療時(shí)抗生素應(yīng)覆蓋的病原是
A.軍團(tuán)菌
B.金黃色葡萄球菌
C.肺炎球菌
D.白色念珠菌
E.銅綠假單胞菌
[參考答案]1.E
【敲黑板】
支擴(kuò)常見病因:感染和阻塞。感染方面以嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等感染為最常見。常見細(xì)菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。
三、臨床表現(xiàn)
1.癥狀 臨床癥狀輕重與支氣管病變輕重及感染程度有關(guān),其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。
(1)慢性咳嗽、大量膿痰,并隨體位改變而加重:急性感染時(shí),痰為黃綠色膿痰,若合并有厭氧菌感染則咳膿性臭痰。
(2)反復(fù)咯血:因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張,或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支氣管吻合,形成血管瘤,而反復(fù)咯血??┭颗c病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。有些患者僅有反復(fù)咯血,而無咳嗽、膿痰等癥狀,臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張,其支氣管擴(kuò)張多位于引流良好的部位而不易發(fā)生感染。
(3)反復(fù)肺部感染:主要表現(xiàn)為同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈,部位相對(duì)較固定。
(4)慢性感染中毒癥狀:發(fā)熱,消瘦,貧血等,兒童可影響發(fā)育。
2.體征 早期可無;病變較重,反復(fù)感染時(shí)下胸背部可聞及濕性啰音,有時(shí)聞及干性啰音,病變部位比較固定,病程較長(zhǎng)的慢性患者可有杵狀指(趾)。
【經(jīng)典例題2】
女性,40歲。今晨起咯血約100ml,無發(fā)熱。幼年起反復(fù)咳嗽、咳痰。查體:T 36.8℃,BP 120/70mmHg,左下肺可聞及固定濕性啰音。該患者最可能的診斷是
A.慢性支氣管炎
B.肺結(jié)核
C.支氣管肺癌
D.支氣管擴(kuò)張
E.肺炎鏈球菌肺炎
[參考答案]2.D
【敲黑板】
1.支擴(kuò)核心表現(xiàn) 慢性咳嗽,咳大量膿性痰和(或)反復(fù)咯血;支擴(kuò)好發(fā)部位:左下肺。
2.支氣管擴(kuò)張的一般情況 是大量膿痰,痰分層。合并厭氧菌為臭痰。
3.干性支擴(kuò)特點(diǎn) ①無痰,只有咳血;②多位于引流良好的部位。
4.支擴(kuò)啰音關(guān)鍵詞 固定、局限、下胸背部。
四、輔助檢查
1.影像學(xué)
(1)胸部X線片:①早期表現(xiàn)為肺紋理增粗或炎癥浸潤(rùn)影;②形成支氣管柱狀擴(kuò)張時(shí),由于支氣管壁明顯增厚,表現(xiàn)為軌道征(或雙軌征);③形成囊狀擴(kuò)張時(shí)呈典型的卷發(fā)樣陰影,有多個(gè)囊狀擴(kuò)張彼此相鄰時(shí)表現(xiàn)為蜂窩狀透亮陰影。有明顯感染時(shí)陰影內(nèi)可出現(xiàn)液平面。
(2)胸部高分辨率CT(HRCT):是目前診斷支氣管擴(kuò)張最主要的檢查方法。較胸部X線更清楚的顯示柱狀擴(kuò)張及囊狀擴(kuò)張的改變。
(3)支氣管造影:屬有創(chuàng)性檢查,目前已被HRCT所取代。主要用于術(shù)前明確病變部位、形態(tài)及病變范圍。
2.纖維支氣管鏡(纖支鏡) 主要用于病變位于段支氣管以上的支氣管擴(kuò)張??梢姀椏訕痈淖?,另外還可用于病原學(xué)診斷、病理檢查以及行局部灌洗等,有助于診斷與治療。
3.病原微生物檢查 留取痰液標(biāo)本送檢痰涂片及痰培養(yǎng)。痰涂片主要用于鑒別是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌感染。痰培養(yǎng)則用于指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。
【敲黑板】
支擴(kuò)影X線特點(diǎn):柱狀擴(kuò)張——軌道征;囊狀擴(kuò)張——卷發(fā)樣陰影,蜂窩狀透亮陰影。
五、診斷和鑒別診斷
1.診斷 根據(jù)患者呼吸道反復(fù)感染病史,肺部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音體征,結(jié)合影像學(xué)檢查,尤其是胸部CT或HRCT可明確診斷。
2.鑒別診斷
(1)慢性支氣管炎:多見于中老年人吸煙者,具有咳嗽、咳痰伴喘息的特點(diǎn)??忍刀酁榘咨菽ひ禾?,急性加重時(shí)才表現(xiàn)為膿性痰。一般無咯血表現(xiàn),聽診雙肺為散在干、濕性啰音。
(2)先天性肺囊腫:常見于小兒,多無反復(fù)感染的病史。X線表現(xiàn)為多個(gè)邊緣清晰的圓形或橢圓形的致密陰影,周圍無炎癥浸潤(rùn)影,行CT掃描有助于診斷。
(3)彌漫性泛細(xì)支氣管炎:主要特點(diǎn)是呼吸細(xì)支氣管的彌漫性炎癥,因而有明顯呼吸功能障礙的表現(xiàn)。其病變范圍大,主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難等,常合并有慢性鼻竇炎。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性的小結(jié)節(jié)影,邊界不清。
(4)其他:肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺癌。
六、治療
1.治療基礎(chǔ)疾病。
2.控制感染 在急性感染發(fā)作時(shí),如痰量增加,或黃綠色膿痰時(shí)需應(yīng)用抗生素治療。
3.改善氣流受限 支氣管擴(kuò)張劑可改善氣流受限,并協(xié)助清理氣道分泌物。
4.清除氣道分泌物?、傥锢砼盘担悍e極行振動(dòng)排痰、體位引流拍背及主動(dòng)呼吸訓(xùn)練等措施;②化痰藥物:a.霧化吸入重組脫氧核糖核酸酶——降低痰液黏稠度;b.霧化吸入乙酰半胱氨酸——稀釋痰液;c.霧化吸入N-乙酰半胱氨酸——化痰、抗氧化作用。
5.外科治療
適應(yīng)證:反復(fù)感染、反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療不理想,但范圍局限,全身情況良好者。禁忌證:①合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者;②合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病而不能耐受手術(shù)者;③合并有雙肺彌漫性病變者。
6.咯血的治療。
【敲黑板】
治療原則:抗感染+引流(注意采取健側(cè)臥位)。
七、并發(fā)癥
反復(fù)的肺部感染、肺膿腫、膿胸、氣胸加肺心病。
八、預(yù)防
體位引流,保持氣道通暢。盡可能減少繼發(fā)感染的各種因素。
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