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    臨床助理醫(yī)師考試出血性疾?。貉鼙诋惓K鲁鲅奶攸c

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    臨床助理醫(yī)師考試出血性疾?。貉鼙诋惓K鲁鲅奶攸c,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第四章 出血性疾病概述  第一節(jié) 概 述

    一、發(fā)病機制分類

    二、輔助檢查

    1.束臂試驗(毛細(xì)血管脆性試驗) 將血壓計袖帶系于患者上臂,充氣后使壓力維持在收縮壓和舒張壓之間持續(xù)8分鐘,然后解除壓力,待皮膚顏色恢復(fù)正常后,計數(shù)直徑5cm范圍內(nèi)的出血點,正常人≤10個出血點,>10個出血點為陽性。可見于:①血小板減少或功能異常;②血管性紫癜;③血管性血友?。虎芷渌赫E钥蔀殛栃?。束臂試驗僅為篩選試驗,診斷價值有限。

    2.出血時間(BT) 將皮膚毛細(xì)血管刺破后,血液自然流出到自然停止所需要的時間稱為出血時間。BT的長短主要受血小板的數(shù)量和功能以及受血管壁的通透性和脆性的影響,受血漿凝血因子的影響比較少。>9分鐘為異常。BT延長見于:①血小板減少或功能異常;②血管性血友??;③應(yīng)用抗血小板藥物(阿司匹林、雙嘧達(dá)莫);④血管壁異常。

    3.血小板計數(shù) 正常參考值(100~300)×109/L,血小板計數(shù)<100×109/L為血小板減少,見于因血小板生成障礙、破壞增多、消耗增多、分布異常所致的各種疾病。血小板<50×109/L時,輕度損傷可有皮膚紫癜,手術(shù)后可出血,<20×109/L時,可有自發(fā)性出血。

    4.血塊收縮試驗 在正常情況下,血液凝固后2小時血塊開始回縮,于18~24小時回縮完全。

    5.凝血時間(CT) 試管法將靜脈血放入玻璃試管中,觀察自采血開始到血液凝固所需要的時間。目前基本不用,已被活化的部分凝血活酶時間(APTT)取代。正常參考值4~12分鐘。

    6.活化的部分凝血活酶時間(APTT) 正常參考值30~45秒,與正常對照相差10秒以上為異常。部分激活的凝血活酶時間為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的一項有價值的篩選試驗?;罨牟糠帜蠲笗r間延長見于:①遺傳性凝血因子缺陷:如A、B型血友病和因子Ⅺ缺乏癥;②慢性肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC等所致的多種凝血因子缺乏;③抗凝物質(zhì)增多和應(yīng)用肝素等抗凝藥物,故活化的部分凝血活酶時間是肝素抗凝治療的常用監(jiān)測指標(biāo)?;罨牟糠帜蠲笗r間縮短見于各種高凝狀態(tài)。

    7.凝血酶原時間(PT) 在被檢者血漿中加入Ca2+和組織因子(組織凝血活酶),觀察血漿的凝固時間。它反映了外源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的一項有價值的篩選試驗。正常參考值11~13秒,與正常對照相差3秒以上有臨床意義。

    PT延長見于:①凝血因子缺乏(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)、纖維蛋白原缺乏、慢性肝病、VitK缺乏及DIC;②抗凝藥物(雙香豆素)或抗凝物質(zhì)增多。PT縮短見于:高凝狀態(tài)。

    8.凝血酶時間(TT) 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液,測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時間,即為血漿凝血酶時間。要反映纖維蛋白原的功能,正常值為16~18s,延長3s以上有臨床意義。TT延長常見于:①纖維蛋白原缺乏或異常纖維蛋白原增多;②纖維蛋白(原)降解物增多;③類肝素樣物質(zhì)增多。

    9.血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗) 是檢測可溶性纖維蛋白單體的試驗。正常人血漿魚精蛋白副凝固試驗為陰性。

    10.血漿D-二聚體測定 繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或增高,而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高,此是兩者鑒別的重要指標(biāo)。但是本實驗在血栓形成和臨床出血時也可出現(xiàn)陽性。

    三、診斷

    1.病史和體格檢查

    2.實驗室檢查 根據(jù)上述篩選試驗結(jié)果及臨床表現(xiàn)將出血性疾病分為兩類:血管壁功能異常和/或血小板異常所致的出血性疾病和凝血異常所致的出血性疾病。

    【經(jīng)典例題1】

    血管壁異常所致出血的特點是

    A.內(nèi)臟出血

    B.遲發(fā)出血

    C.皮膚黏膜出血

    D.關(guān)節(jié)腔出血

    E.肌肉出血

    【經(jīng)典例題2】

    下列臨床表現(xiàn)不屬于凝血機制障礙所致的出血是

    A.遲發(fā)出血

    B.深部血腫

    C.皮膚出血點、紫癜

    D.關(guān)節(jié)腔出血

    E.肌肉出血

    [參考答案]1.C;2.C

    四、治療原則

    1.病因治療 用于獲得性出血性疾病。主要包括脫離或控制增加出血的因素,如停用抗凝藥物、控制感染,積極治療肝腎疾病等。

    2.止血治療

    (1)補充血小板、凝血因子:必要時輸入血小板懸液用以補充血小板;輸入新鮮血漿或冰凍血漿可補充除TF(Ⅲ因子)、Ca2+(Ⅳ因子)以外的凝血因子。

    (2)止血藥物:根據(jù)不同出血的原因可選用:①收縮血管,降低血管通透性的藥物如曲克蘆丁、維生素C、糖皮質(zhì)激素等;②VitK:參與合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子,補充VitK能促進(jìn)上述凝血因子的合成;③抗纖溶藥物:抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用,如氨基己酸、氨甲苯酸等;④促止血因子釋放藥物:能夠促進(jìn)釋放血管性血友病因子(vWF)而改善血小板功能,如去氨加壓素(DDAVP);⑤局部止血藥:凝血酶、巴曲酶和吸收性明膠海綿等;⑥重組活化因子Ⅳ。

    3.其他治療 ①免疫治療:可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗CD20單抗治療ITP、血友病A、血友病B等免疫相關(guān)性出血性疾??;②血漿置換:置換掉血漿中的相關(guān)抗體或致病物質(zhì),如ITP的治療;③手術(shù):如有脾亢相關(guān)因素時可考慮切脾手術(shù);④中醫(yī)中藥治療。

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