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    臨床助理醫(yī)師考試慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)記憶口訣:美菱冰箱價錢高!

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      第十九章 慢性腎臟?。阅I衰竭)

    一、定義

    慢性腎衰竭指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進行性惡化,逐漸出現(xiàn)腎功能不全,發(fā)展到最終的統(tǒng)一性結(jié)局。腎損害或GFR<60ml/(min·1.73m2)持續(xù)3個月以上;腎損害:腎出現(xiàn)病理改變,或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常,影像學(xué)檢查異常。

    病因:我國是原發(fā)性慢性腎小球腎炎+糖尿病腎病、高血壓腎病;國外是糖尿病腎病、高血壓腎病。

    二、慢性腎臟?。–KD)的分期

    三、臨床表現(xiàn)

    1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

    (1)酸堿平衡失調(diào):代酸最常見。呼吸深長、嗜睡甚至昏迷死亡。

    (2)水、鈉:水鈉潴留,引起水腫、高血壓。①腎小球普遍嚴重受損時,濾過減少,出現(xiàn)少尿;②腎小管濃縮功能受損時,出現(xiàn)夜尿增多,排出低滲尿。也有少部分患者表現(xiàn)為脫水。

    (3)鉀:血鉀增高,可致命。

    (4)鈣、磷:血磷升高、血鈣降低。

    (5)鎂:當(dāng)GFR<30ml/min時,可出現(xiàn)高鎂血癥。

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    2.消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)。食欲不振、惡心、嘔吐;口中有異味,消化道出血。

    3.心血管系統(tǒng) 嚴重!

    (1)高血壓和左心室肥厚。

    (2)心力衰竭(尿毒癥最常見的死亡原因)。

    (3)尿毒癥性心肌病。

    (4)心包炎和動脈粥樣硬化快速進展;可因冠心病而危及生命。

    4.呼吸系統(tǒng) 代酸時,呼吸深而長;水潴留和心力衰竭可出現(xiàn)肺水腫;尿毒癥肺:胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影。

    5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 早期:乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變:嗜睡、抽搐、昏迷,“不安腿”,肢體(下肢更常見)遠端對稱性感覺異常,肌無力等。

    6.內(nèi)分泌系統(tǒng)

    (1)腎臟分泌EPO減少,導(dǎo)致貧血;活性維生素D3分泌減少導(dǎo)致腎性骨?。唤到夂团懦黾に氐墓δ芙档蛯?dǎo)致胰島素在體內(nèi)蓄積。

    (2)甲狀腺及性腺功能受損:如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等。

    7.血液系統(tǒng)

    (1)貧血:正細胞正色素性。主要原因:腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細胞生成素(EPO)減少。

    (2)白細胞和血小板數(shù)目變化不大,但其功能受損,易發(fā)生感染并有出血傾向。

    8.腎性骨營養(yǎng)不良 表現(xiàn):腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥,纖維性骨炎、最終腎性骨硬化。可有骨酸痛,甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。與低鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、缺乏活性維生素D3有關(guān)。

    9.代謝紊亂 全面紊亂!

    (1)糖:糖耐量降低。

    (2)脂肪:高脂血癥(甘油三酯、低及極低密度脂蛋白升高)。

    (3)蛋白質(zhì):分解大于合成,產(chǎn)生氮質(zhì)血癥,蛋白質(zhì)嚴重缺乏。

    (4)氨基酸:必需AA減少,非必需AA相對升高。

    10.其他 皮膚瘙癢,面色較暗且萎黃并稍有水腫感。

    四、診斷

    1.腎損害≥3個月,腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,伴或不伴GFR降低的腎臟病理學(xué)異常或腎損害標(biāo)志,包括血、尿成分異常,以及影像學(xué)檢查異常。

    2.GFR<60ml/min·1.73m2(不明原因),超過3個月。

    五、治療

    1.非透析療法

    (1)營養(yǎng)治療:熱量攝入:30~40kcal/(d·kg);蛋白質(zhì)攝入原則為優(yōu)質(zhì)低量。當(dāng)血肌酐增高達176.8μmol/L時,0.6g/(d·kg),其中優(yōu)質(zhì)(動物)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%。血肌酐增高更多者,應(yīng)再減少。加用必需氨基酸、α酮酸和α羥酸以保證不會出現(xiàn)蛋白質(zhì)過多分解。補充維生素B、C、D。

    (2)維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒。

    1)水入量:無水、鈉潴留及高血壓者,不必嚴格控制。

    2)鹽入量:不超過6g/d;如有明顯水腫、高血壓:5~6g/d。

    3)高血鉀:當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時,口服聚磺苯乙烯(降鉀樹脂)。

    4)糾正酸中毒。

    (3)貧血:促紅細胞生成素。

    (4)控制高血壓:ACEI、ARB。血肌酐增高達256μmol/L時,或孤立腎、雙腎動脈狹窄或老年人,慎用或不用ACEI、ARB,因可致急驟腎功能惡化。

    (5)清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物:口服吸附劑或大黃。

    2.腎臟替代治療 血液透析、腹膜透析和腎臟移植。

    目前認為,由于尿毒癥患者飲食、肌肉含量、營養(yǎng)狀態(tài)及伴發(fā)疾病的不同,因此規(guī)定開始腎臟替代治療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明確的,特別對老年CKD患者。

    腎臟替代治療的明確指征

    (1)難以控制的水鈉潴留,合并充血性心力衰竭或急性肺水腫。

    (2)限制蛋白攝入不能緩解的尿毒癥癥狀。

    (3)尿毒癥性心包炎。

    (4)難以糾正的高鉀血癥。

    (5)尿毒癥性腦病和進展性神經(jīng)病變。

    (6)難以控制的進展性代謝性酸中毒。

    【敲黑板】

    心衰肺腫心包炎,腦和神經(jīng)有病變,水鈉潴留高鉀酸·TANG

    【經(jīng)典例題1】

    急性腎衰多尿期的尿量一般可達每天

    A.2000~3000ml

    B.3000~5000ml

    C.5000~6000ml

    D.6000~7000ml

    E.>7000ml

    【經(jīng)典例題2】

    急性腎衰少尿或無尿期常見的致死原因是

    A.高磷血癥與低鈣

    B.低鈉血癥

    C.低氯血癥

    D.高鎂血癥

    E.高鉀血癥

    【經(jīng)典例題3】

    急性腎功能衰竭合并嚴重高鉀血癥,治療首選

    A.血液透析

    B.腹膜透析

    C.單純超濾

    D.11.2%乳酸鈉靜脈推注

    E.降鉀樹脂

    【經(jīng)典例題4】

    急性腎功能衰竭時,采用透析療法的適應(yīng)證,應(yīng)除外

    A.水中毒

    B.血鉀5.5mmol/L

    C.血尿素氮>35.7mmol/L

    D.血pH<7.25

    E.急性肺水腫

    【經(jīng)典例題5】

    典型慢性腎功能不全時最常見的水電解質(zhì)紊亂是

    A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

    B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀

    C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉

    D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉

    E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

    【經(jīng)典例題6】

    尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是

    A.尿鈣排泄增多

    B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

    C.尿磷排泄減少

    D.營養(yǎng)不良和低蛋白血癥

    E.活性維生素D合成障礙

    【經(jīng)典例題7】

    慢性腎功能不全,血鉀高于6.5mmol/L時,最佳的治療措施是

    A.限制鉀鹽的攝入

    B.口服降鉀樹脂

    C.靜推10%葡萄糖酸鈣

    D.靜注碳酸氫鈉

    E.血液透析或腹膜透析

    【經(jīng)典例題8】

    男性,45歲。進行性少尿4天。既往體健。查體:BP 160/90mmHg,心率120次/分,雙下肢水腫。血BUN 18.9mmol/L,Scr 655.6μmol/L。動脈血氣分析:pH 7.31,PaO2 65mmHg,PaCO2 33mmHg,BE -8.5mmol/L。急需采取的最主要治療措施是

    A.利尿

    B.透析

    C.降壓

    D.口服潑尼松

    E.糾正酸中毒

    [參考答案]1.B;2.E;3.A;4.B;5.A;6.B;7.E;8.B

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