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    臨床助理醫(yī)師考試急性中毒章節(jié)考點:呼吸呈蒜味的中毒是什么

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    臨床助理醫(yī)師考試急性中毒章節(jié)考點:呼吸呈蒜味的中毒是什么,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

    第二節(jié) 急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒

    一、病因和發(fā)病機(jī)制

    1.中毒原因

    (1)生產(chǎn)性中毒:有機(jī)磷可在生產(chǎn)、包裝、運(yùn)輸、分銷、貯存過程中,經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚及黏膜侵入人體,多數(shù)在肝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化,一般氧化后毒性反而增強(qiáng),如敵百蟲、對硫磷。

    (2)使用性中毒:噴灑農(nóng)藥時,可因藥物污染皮膚,藥物濕透衣服由皮膚吸收,或吸入空氣中農(nóng)藥導(dǎo)致中毒。

    (3)生活性中毒:自服、誤服或飲用被農(nóng)藥污染的水源或食品所致。

    2.中毒機(jī)制 有機(jī)磷殺蟲藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合,形成磷酰化膽堿酯酶,使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力,于是乙酰膽堿在體內(nèi)大量積蓄,出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列臨床表現(xiàn),即毒蕈堿樣(M樣)、煙堿樣(N樣)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

    膽堿能神經(jīng)包括:交感神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)前/節(jié)后纖維、支配橫紋肌的運(yùn)動神經(jīng)、支配汗腺分泌及血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的突觸。

    二、臨床表現(xiàn)和分級

    1.有機(jī)磷中毒主要的三大表現(xiàn)(M\N\神經(jīng))

    2.有機(jī)磷中毒的其他表現(xiàn)

    (1)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。涸诩毙灾卸景Y狀消失后2~3周個別患者可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害,表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀和體征,病變主要累及肢體末梢。

    (2)中間型綜合征:重度中毒和復(fù)能藥用量不足的患者常常發(fā)生,出現(xiàn)在急性癥狀緩解后,約中毒后24~96小時突然出現(xiàn),表現(xiàn)為頸項肌、四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)支配的肌肉無力,可引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭,可導(dǎo)致死亡。

    (3)局部損害:敵百蟲、敵敵畏、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、剝脫性皮炎和皮膚水皰。

    3.有機(jī)磷殺蟲劑中毒程度分級

    三、輔助檢查

    1.全血膽堿酯酶活力測定。

    2.尿相關(guān)檢查 尿?qū)ο趸訖z測(用于對硫磷和甲基對硫磷中毒診斷);尿三氯乙醇檢測(用于敵百蟲中毒診斷)。

    四、診斷及鑒別診斷

    1.診斷依據(jù)

    (1)確切的有機(jī)磷殺蟲藥接觸史。重要的診斷依據(jù):胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的大蒜氣味。

    (2)典型的臨床表現(xiàn)。

    (3)全血膽堿酯酶活力降低至70%以下。

    (4)毒物鑒定和阿托品試驗。

    2.鑒別診斷

    (1)中暑。

    (2)急性胃腸炎:與進(jìn)食不清潔食物有關(guān),急性嘔吐和腹瀉為主要表現(xiàn),多人可同時發(fā)病。

    (3)腦炎:如乙型腦炎等。多為夏季,表現(xiàn)為高熱、意識障礙、腦膜刺激征、神經(jīng)系統(tǒng)損害征象。

    (4)擬除蟲菊酯等中毒:確切的毒物接觸史、表現(xiàn)、可疑毒物檢測。

    五、治療

    治療的關(guān)鍵是徹底清除毒物+及時合理應(yīng)用解毒劑+防治并發(fā)癥。

    危重患者:首先應(yīng)解除毒性作用(如靜脈注射阿托品),穩(wěn)定病情,減輕損害,為清除毒物的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件如:洗胃等。

    1.終止接觸毒物,迅速清除毒物?、倭⒓措x開現(xiàn)場,脫去污染的衣物,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。濺入眼內(nèi)的毒物,可用清水、2%碳酸氫鈉或生理鹽水徹底清洗;②口服中毒應(yīng)反復(fù)、徹底洗胃。洗胃液可選用清水或2%碳酸氫鈉或1∶5000高錳酸鉀,但敵百蟲中毒禁用2%碳酸氫鈉洗胃;③內(nèi)吸磷、甲拌磷、對硫磷、馬拉硫磷、樂果中毒忌用高錳酸鉀液洗胃。洗胃后常用硫酸鈉和硫酸鎂導(dǎo)瀉。

    2.解毒藥的應(yīng)用 常用特效解毒藥:阿托品和氯解磷定(膽堿酯酶復(fù)活劑)。用藥原則:早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。

    (1)抗膽堿藥:常用藥阿托品。①能有效緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制;②能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體,阻斷乙酰膽堿的作用。

    依據(jù)病情應(yīng)用或酌情調(diào)整阿托品的劑量,直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)。

    阿托品化表現(xiàn)為:口干、瞳孔擴(kuò)大、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、顏面潮紅、心率增快。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)后,應(yīng)減少劑量或停藥觀察。如出現(xiàn)神志模糊、瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等表現(xiàn),提示阿托品中毒,應(yīng)立即停用。

    (2)膽堿酯酶復(fù)活劑:能有效解除煙堿樣癥狀,使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性,但對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用。與阿托品合用可發(fā)揮協(xié)同作用。常用碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷。

    3.支持和對癥治療 呼吸衰竭是有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要死亡原因,因此應(yīng)保持呼吸道通暢,及時給氧,必要時機(jī)械通氣;加強(qiáng)支持治療;糾正水、電解質(zhì)失衡;必要時可應(yīng)用血液凈化技術(shù),可選用血液灌流加血液透析,或血液灌流加腹膜透析,早期、反復(fù)應(yīng)用,可有效清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥,提高治愈率。應(yīng)用抗生素防治感染;防治休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫。

    【經(jīng)典例題1】

    有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常見的死亡原因是

    A.急性心力衰竭

    B.呼吸衰竭

    C.中間綜合征

    D.休克

    E.心律失常

    【經(jīng)典例題2】

    呼吸呈蒜味的中毒是

    A.地西泮

    B.酒精

    C.有機(jī)磷農(nóng)藥

    D.阿托品

    E.亞硝酸鹽

    [參考答案]1.B;2.C

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