侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的區(qū)別——臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)精華，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

包括侵蝕性葡萄胎、絨癌及少見的胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎、30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。

注意：侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎；絨癌則可繼發(fā)于任何妊娠。

【敲黑板】

葡萄胎排空后：

半年以內(nèi)——hCG又升高＋轉(zhuǎn)移灶癥狀——侵蝕性葡萄胎

一年以上——hCG又升高＋轉(zhuǎn)移灶癥狀——絨癌

半年～一年之間——hCG又升高＋轉(zhuǎn)移灶癥狀——侵葡或絨癌，兩種都有可能

流產(chǎn)后、足月產(chǎn)后、異位妊娠后：hCG升高＋轉(zhuǎn)移灶癥狀——絨癌

一、病理

二、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤　少數(shù)為繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，大多數(shù)為繼發(fā)于葡萄胎后。

（1）陰道流血：在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或分娩后，有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，也可表現(xiàn)為一段時(shí)間的正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后又出現(xiàn)陰道流血?？赡芤蜓録CG升高導(dǎo)致的激素紊亂有關(guān)，也可能是子宮或陰道病灶造成的出血。

（2）卵巢黃素化囊腫：由于hCG的持續(xù)作用，在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。

（3）子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：葡萄胎清宮后4～6周子宮未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地軟；也可因肌層內(nèi)病灶部位和大小的影響，子宮呈不均勻性增大。

（4）腹痛：病灶穿破子宮漿膜層可引起急性腹痛及其他腹腔內(nèi)出血征象；子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛和膿性白帶；黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)也可出現(xiàn)急性腹痛。

（5）假孕癥狀：由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出現(xiàn)乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。

2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤　大多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎后的絨癌。主要經(jīng)血行播散。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和腦（10%）。

【敲黑板】

由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點(diǎn)是破壞血管，所以各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血。

（1）肺轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血等。瘤栓形成可造成急性肺梗死。

（2）陰道轉(zhuǎn)移：陰道前壁及穹隆出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。

（3）腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為致死的主要原因。形成腦血管瘤栓、顱內(nèi)高壓、腦疝等。

（4）肝轉(zhuǎn)移：病灶較小時(shí)可無癥狀，也可表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，如病灶穿破肝包膜可致腹腔內(nèi)出血。

（5）其他轉(zhuǎn)移：包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等，其癥狀視轉(zhuǎn)移部位而異。

（二）診斷

1.病史　根據(jù)葡萄胎清宮后或流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合hCG測定等輔助檢查。臨床診斷可以確立。

2.輔助檢查

（1）血β-hCG測定：血清hCG水平是診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要診斷依據(jù)。

葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：在葡萄胎清宮后，血β-hCG符合下列任何一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或再次妊娠，即可診斷：①血β-hCG測定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（±10%），并持續(xù)3周或更長時(shí)間；②血β-hCG測定3次升高（＞10%），并持續(xù)2周或更長時(shí)間；③血β-hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長時(shí)間。

非葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后hCG多在4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，若超過4周血hCG持續(xù)高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留或再次妊娠，可診斷。

（2）超聲檢查：是診斷子宮原發(fā)病灶最常用的方法。肌層內(nèi)可見強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊界清但無包膜。彩色多普勒超聲顯示豐富的低阻力型血流信號(hào)。

（3）胸部X線檢查：是診斷肺轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。X線征象最初為肺紋理增粗，以后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。轉(zhuǎn)移灶多見于雙側(cè)肺中下部。

（4）CT和MRI：CT對(duì)診斷肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的價(jià)值。MRI主要用于腦和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。

3.組織學(xué)診斷　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的確診依靠組織學(xué)檢查，但并不必需。在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶內(nèi)若見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎；若僅見滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者，則診斷為絨癌。

【敲黑板】

有完整絨毛結(jié)構(gòu)——葡萄胎；有絨毛遺跡——侵葡；無絨毛結(jié)構(gòu)——絨癌。

4.臨床分期　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。

（1）解剖學(xué)分期

（2）改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

【經(jīng)典例題1】

確診侵葡和絨癌主要取決于

A.距良性葡萄胎后發(fā)生時(shí)間的長短

B.hCG水平的高低

C.子宮大小程度不同

D.有無黃素囊腫

E.有無絨毛結(jié)構(gòu)

【參考答案】 1.E

【敲黑板】

診斷公式：

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤＝病史＋臨床表現(xiàn)＋血β-hCG測定＋B超/X線/CT

血β-hCG異常升高——是診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的必要條件。

三、鑒別診斷

四、治療

侵襲性葡萄胎和絨癌治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔，實(shí)行分層和個(gè)體化治療。

（一）化療

1.化療藥物　目前常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）或國產(chǎn)更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。

2.化療方案預(yù)后評(píng)分　總分≤6分為低危，總分≥7分為高危。低?；颊呤走x單藥化療，高?；颊哌x擇聯(lián)合化療。聯(lián)合化療方案包括EMA-CO方案或以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案。

3.療效評(píng)估　血清hCG的下降需在療程結(jié)束1周后才出現(xiàn)，故在每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周測定1次血β-hCG，在每一療程化療結(jié)束后18日內(nèi)，血β-hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有效。結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查。

4.毒副反應(yīng)　化療主要的毒副反應(yīng)有骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道反應(yīng)及脫發(fā)等。

5.停藥指征　癥狀、體征消失，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，每周測定1次β-hCG，連續(xù)3次正常，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥。隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。

（二）手術(shù)

作為輔助治療手段，對(duì)大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血者在化療的基礎(chǔ)上應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要為全子宮切除術(shù)和局部病灶切除。

（三）放射治療

少用，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。

【經(jīng)典例題2】

女性，42歲。因葡萄胎行清宮術(shù)后3個(gè)月，陰道不規(guī)則流血。婦科檢查：子宮稍大，陰道前壁有核桃大紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。尿hCG（+）。本例恰當(dāng)處理應(yīng)是

A.手術(shù)

B.廣譜抗生素治療

C.免疫療法

D.化療

E.放射治療

【參考答案】 2.D

五、隨訪

患者治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，第1次隨訪在出院后3個(gè)月，以后每6個(gè)月1次，直至3年，以后每年1次直至5年，以后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎，化療停止1年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避孕。

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