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血胸的診斷與處理

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】血胸的診斷與處理

胸膜腔積血稱為血胸，可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。

1.病因

（1）體循環(huán)血管出血：心臟、胸內大血管（如主動脈瘤）及其分支等體循環(huán)血管出血，常需緊急手術止血。

（2）肺循環(huán)血管出血：一般出血較緩慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血氣胸。

2.臨床表現(xiàn)

（1）成人血胸量≤500ml為少量血胸，500——1000ml為中量血胸，＞1000ml為大量血胸。

（2）循環(huán)功能障礙、失血征象，因積血增加，可壓迫肺組織影響呼吸功能。

進行性血胸具備以下征象：

（1）脈搏逐漸加快、血壓降低。

（2）雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。

（3）血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低。

（4）檢測胸腔積存血的血紅蛋白和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。

（5）胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。

（6）雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影像繼續(xù)增大。

3.診斷方法

（1）胸部X線：可見患側透過度減低、肋膈角變鈍或外高內低的拋物線影。

（2）CT可見積液弧形影。

（3）B超可見液性暗區(qū)。

（4）胸膜腔穿刺抽出血液可確診。

4.治療：非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術治療并使用抗生素預防感染。進行性血胸應及時開胸探查手術。凝固性血胸應待患者情況穩(wěn)定后盡早手術。感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。

【進階攻略】

該知識點重點需要掌握出血量，確診及首選檢查方法需要掌握；治療方面也與出血量有關，所以核心的內容一定要記憶?？荚囶}型多為A1和A2型題。

易錯易混淆辨析】

感染性血胸具備以下征象：

（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

（2）抽出胸腔積液1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅投名狀，如果出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

（3）檢測胸腔積存液白細胞計數(shù)明顯增加，紅細胞白細胞比例達100：1，可以確定為感染性血胸。

（4）胸腔積液涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依據(jù)藥物敏感試驗選擇有效的抗生素。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.進行性血胸的診斷依據(jù)不包括

A.持續(xù)脈快，血壓下降

B.胸腔引流連續(xù)3個小時總量300ml

C.Hb、RBC反復測定呈持續(xù)下降

D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內陰影增大

E.經(jīng)輸血補液后血壓不回升逐漸下降

2.血胸繼發(fā)感染診斷最可靠的依據(jù)是

A.寒戰(zhàn)，高熱

B.白細胞計數(shù)增高

C.胸腔穿刺液檢查，紅細胞與白細胞比例為300：1

D.胸腔穿刺液混濁

E.穿刺液查到細菌，細菌培養(yǎng)陽性

3.血胸欲行胸腔閉式引流術的最佳引流位置是

A.腋前線第6——8肋間

B.腋前線與腋中線之間第6——8肋間

C.腋中線第6——8肋間

D.腋中線與腋后線之間第6——8肋間

E.腋后線第6——8肋間

4.提示胸腔手術后出血的指證是引流管中每小時引流出血流量持續(xù)超過

A.150ml

B.100ml

C.300ml

D.200ml

E.250ml

二、A2型選擇題

1.男性，25歲，傷后12小時。脈搏100次/分，血壓120/75mmHg，呼吸30次/分，傷側胸腔有積液征，胸穿抽出血液，靜置后血不凝固，主要治療是

A.立即開胸手術止血

B.輸血輸液

C.胸腔穿刺排除積血

D.用抗生素防治感染

E.胸腔閉式引流術

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】胸腔引流連續(xù)3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象，B項每小時僅100ml，因此不是進行性血胸的診斷依據(jù)，另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用。如迅速積聚大量血液，超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內積血凝固，形成凝固性血胸，D項屬此情況。

2.E

【答案解析】A、B、D項均提示血胸可能繼發(fā)感染，胸腔穿刺液檢查紅白細胞比例正常為500：1，如100：1可確立繼發(fā)感染，300：1只能說可疑。穿刺液查到細菌且培養(yǎng)陽性是最可靠的根據(jù)。

3.D

【答案解析】血胸閉式引流的位置在腋中線與腋后線之間第6或第7肋間隙。氣胸是在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙（第2——3肋間）。

4.D

【答案解析】胸膜腔閉式引流血量，持續(xù)3小時超過200ml/小時，可診斷為進行性血胸。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】血胸患者，受傷已12小時，目前生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難，胸穿抽出不凝固血液，估計出血已停止，出血量不多，其主要治療是胸腔穿刺排除積血，減少感染機會。

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