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膿胸的診斷與處理

【考頻指數】★★★

【考點精講】膿胸

1.急性膿胸

（1）病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見。

（2）臨床表現：語顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側移位，叩診濁音。

（3）診斷：胸腔穿刺是確診的方法。

（4）治療：抗生素或者胸腔閉式引流術。

1）抗感染；

2）支持治療；

3）徹底排凈膿液，使肺早日復張。其中胸腔閉式引流術：若膿液稠厚不易抽出，或經過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。

2.慢性膿胸

（1）診斷：根據病史、體檢和X線胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。

（2）臨床表現：縱膈向患側移位。

（3）治療：

1）胸膜纖維板剝除術：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術。

2）胸膜肺切除術：慢性膿胸合并肺內嚴重病變，如支氣管擴張或結核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術與病肺切除術一次完成。

【進階攻略】

該知識點每年必考，需要掌握內容已基本歸納。膿胸最常見的致病菌：金葡菌。支氣管擴張，肺不張等并發(fā)癥都沒有，用胸膜纖維板剝除術，考試多為A型題。

【易錯易混辨析】

慢性膿胸查體可見患側胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，縱隔心臟向患側移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側彎，杵狀指（趾）；

急性膿胸患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側呈實音并有叩擊痛，如為左側積液心濁音界不清、如為右側積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側移位，氣管偏向健側，聽診患側呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語顫減弱。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.縱膈偏向健側的疾病不包括

A.血胸

B.開放性氣胸

C.張力性氣胸

D.慢性膿胸

E.急性膿胸

2.縱膈偏向患側常見于

A.血胸

B.開放性氣胸

C.張力氣胸

D.慢性膿胸

E.急性膿胸

3.急性膿胸最常繼發(fā)于

A.肺部感染

B.胸部開放性損傷

C.膈下膿腫

D膿毒血癥

E.胸外科手術后

二、A2型選擇題

1.男性，18歲，2個月前因急性膿胸經多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后，仍有低熱、消瘦，胸部X片右胸仍可見有包裹性膿腔，入院后行胸腔閉式引流術，每日引流膿液30——50ml，胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔，壁厚約2mm，未見鈣化，肺內未見病變，進一步治療應選擇

A.繼續(xù)改進胸腔引流

B.將閉式引流改為開放引流

C.胸膜纖維板剝除術

D.胸膜肺切除術

E.改進全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良

2.男，18歲，2個月前因急性膿胸經多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后，仍有低熱、消瘦，胸部X片右胸仍可見有包裹性膿腔，入院后行胸腔閉式引流術，每日引流膿液30-50ml，胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔，壁厚約2mm，未見鈣化，肺內未見病變，進一步治療應選擇

A.繼續(xù)改進胸腔引流

B.將閉式引流改為開放引流

C.胸膜纖維板剝除術

D.胸膜肺切除術

E.改進全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良

三、A3/4型選擇題

女性，23歲。寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰2天。查體：體溫39.2℃，左肺聞及濕啰音，X線胸片示：左肺下葉大片狀致密影。給予抗生素治療，2天后癥狀加重，胸痛并呼吸困難，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔積液。

1.目前其診斷考慮為

A.重癥肺炎

B.肺炎合并肺膿腫

C.肺炎合并急性膿胸

D.肺炎合并反應性胸膜腔積液

E.結核性滲出性胸膜腔積液

2.進一步診斷最有價值的方法是

A.胸部CT

B.結核菌素試驗

C.胸部超聲波檢查

D.左側胸膜腔穿刺

E.痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

3.在治療中錯誤的方法是

A.胸膜腔穿刺

B.全身支持治療

C.應用廣譜抗生素

D.胸膜腔閉式引流

E.胸膜腔開放引流

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】慢性膿胸胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限?？v隔受瘢痕收縮牽拉向患側移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內陷，肋間隙變窄，脊柱側彎凸向健側，部分病人有杵狀指。

2.D

【答案解析】慢性膿胸縱隔受瘢痕收縮牽拉向患側移位。

3.A

【答案解析】急性膿胸最常繼發(fā)于1）肺部感染，肺炎、肺膿腫。2）鄰近組織化膿性病灶，縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫。3）胸部手術，術后支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺。少部分是由于術中污染或術后切口感染穿入胸腔所致。4）胸部創(chuàng)傷，胸部穿透傷后。其中最常繼發(fā)于肺部感染。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】慢性膿胸病人，病史不長，右下胸膿腔10cm×6cm，壁不厚約2mm，肺未見病變，其治療應作胸膜纖維板剝除術，使肺復張消滅膿腔、改善肺功能。

2.C

【答案解析】慢性膿胸治療原則：改善全身情況，消滅病因和膿腔，盡早使受壓肺復張。胸膜纖維板剝除術適用于病程較短、纖維板粘連不甚緊、肺實質無病變的患者。剖胸后剝除壁層及臟層胸膜上增厚的纖維板，可使肺得以復張，消滅膿腔，改善肺功能。

三、A3/4型選擇題

1.C

2.D

3.E

【答案解析】病人寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咳膿痰，左肺聞及濕性啰音，X線片示左肺大片致密影，2天后癥狀加重，胸痛，呼吸困難，左胸呼吸音低，X線片顯示左胸腔積液，其診斷應考慮為肺炎合并急性膿胸。進一步診斷最有價值的方法是左胸膜腔穿刺，如抽得膿液可診斷膿胸，應作穿刺液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。急性膿胸的治療B、C項應采用，A、D項可酌情選一項。膿稀薄易抽出可選用A項，胸膜腔反復穿刺抽吸膿液并注入抗生素。如膿稠厚不易抽出，或經治療膿液量不見少，病人癥狀無改善，則及早行胸膜腔閉式引流排盡膿液。胸膜腔開放引流是錯誤的。

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