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    再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試血液系統(tǒng)考點(diǎn)與試題

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    再生障礙性貧血

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點(diǎn)精講】

    1.病因及發(fā)病機(jī)制

    (1)病因

    1)化學(xué)因素:藥物、殺蟲(chóng)劑、除草劑等最常見(jiàn)。

    2)物理因素:γ射線或X線等高能射線。

    3)生物因素:肝炎病毒、EB病毒、微小病毒、巨細(xì)胞病毒等。

    4)其他:陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

    (2)發(fā)病機(jī)制

    1)造血干細(xì)胞缺陷。

    2)造血微環(huán)境異常。

    3)免疫功能紊亂。CD8+T細(xì)胞比例升高,γ-干擾素、IL-2及TNF等造血負(fù)調(diào)節(jié)因子水平升高。

    2.臨床表現(xiàn)

    (1)分型

    1)重型再障(重型再障Ⅰ型):起病急驟,出血、感染嚴(yán)重,常發(fā)生在內(nèi)臟,內(nèi)臟感染和敗血癥,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)明顯減低,骨髓增生極度減低。

    2)非重型再障(后期病情惡化稱重型再障Ⅱ型):起病緩慢,貧血常為首發(fā)癥狀,出血較輕,感染偶有發(fā)生,呼吸道感染常見(jiàn),病程較長(zhǎng)。

    (2)臨床癥狀

    1)貧血:頭暈、眼花、乏力、面色蒼白和心悸等。

    2)感染:常見(jiàn)呼吸道、口腔、胃腸道和皮膚軟組織感染,嚴(yán)重時(shí)可有敗血癥。

    3)出血:皮膚、黏膜出血,婦女常有月經(jīng)過(guò)多。嚴(yán)重時(shí)可有內(nèi)臟出血。

    3.實(shí)驗(yàn)室檢查

    (1)血常規(guī):全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

    (2)骨髓象:骨髓增生減低或重度減低,巨核細(xì)胞明顯減少或缺如。非造血細(xì)胞增多。

    4.診斷與鑒別診斷

    (1)診斷:①全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少;②骨髓增生不良;③一般無(wú)肝、脾腫大;④除外其他導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的疾??;⑤臨床表現(xiàn);⑥一般抗貧血藥物治療無(wú)效。

    (2)鑒別診斷

    1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿:血紅蛋白尿發(fā)作,酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))陽(yáng)性,CD55、CD59缺乏。

    2)骨髓增生異常綜合征:外周可有一系或兩系血細(xì)胞減少,骨髓增生活躍,原始細(xì)胞比例升高,有病態(tài)造血。

    5.治療

    (1)一般支持治療。

    (2)慢性再生障礙性貧血

    雄性激素:首選藥物。具有刺激造血作用,療程不應(yīng)短于6個(gè)月。不良反應(yīng)常見(jiàn),如男性化、肝功能異常等。

    (3)重型再生障礙性貧血

    1)異基因造血干細(xì)胞移植為首選。

    2)抗胸腺球蛋白(ATG)(兔)3——5mg/(kg·d),用5d或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)(馬)10——15mg/(kg·d),用5d。不良反應(yīng)有超敏反應(yīng)和血清病。

    3)環(huán)孢素,劑量3——5mg/(kg·d),長(zhǎng)期維持。

    【進(jìn)階攻略】

    該知識(shí)點(diǎn)基本上每年1題,出題重點(diǎn)集中在再生障礙性貧血的診斷,包括體格檢查、外周血象和骨髓象的特點(diǎn)??山Y(jié)合病例分析。其次是治療,慢性再生障礙性貧血的首選治療要重點(diǎn)掌握。

    【易錯(cuò)易混辨析】

    重點(diǎn)掌握的幾個(gè)題眼:

    堿性磷酸酶積分(NAP)升高,只要出現(xiàn)這個(gè),就是再障。

    陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)只要記住它有一個(gè)特征性的試驗(yàn):酸溶血試驗(yàn)(Ham)試驗(yàn)陽(yáng)性。

    骨髓增生異常綜合征(MDS)最大特點(diǎn)四個(gè)字“病態(tài)造血”。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.再障的描述除了哪項(xiàng)不符合

    A.臨床表現(xiàn)主要是貧血,如頭暈、乏力、心悸等

    B.血小板顯著減少時(shí)則有出血

    C.粒細(xì)胞明顯減少則發(fā)生感染

    D.肝脾腫大

    E.可分為重型再障和慢性再障

    2.下列治療再生障礙性貧血的藥物中,屬于促進(jìn)造血的是

    A.環(huán)孢菌素A

    B.麥考酚嗎乙酯

    C.甲潑尼龍

    D.環(huán)磷酰胺

    E.司坦唑醇

    二、A2型選擇題

    1.年輕女性患者,因有嚴(yán)重出血傾向入院,查體合作,肝、脾、淋巴結(jié)不大,胸骨無(wú)壓痛?;?yàn):Hb 40g/L,WBC 2.0×109/L,PLT 15×109/L。骨髓增生極度減低,全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。診斷首先考慮

    A.急性再生障礙性貧血

    B.慢性再生障礙性貧血

    C.急性白血病

    D.血小板減少性紫癜

    E.過(guò)敏性紫癜

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.D

    【答案解析】再障臨床表現(xiàn)主要是貧血,如頭暈、乏力、心悸等,血小板顯著減少時(shí)則有出血,粒細(xì)胞明顯減少則發(fā)生感染,體征出貧血、出血、感染的體征外,一般無(wú)肝脾腫大,按起病急緩和病情輕重臨床分為重型再障(急性再障)和慢性再障(非重型再障)。

    2.E

    【答案解析】環(huán)孢菌素A、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺均為免疫抑制劑,甲潑尼龍為激素,司坦唑醇為雄激素。雄激素可提高體內(nèi)紅細(xì)胞生成素的水平和直接促進(jìn)紅系造血,用于治療非重型再障,聯(lián)合免疫抑制劑應(yīng)用可提高療效。

    二、A2型選擇題

    1.A

    【答案解析】患者的臨床癥狀及血液學(xué)檢查結(jié)果表明有急性重度貧血、出血和感染。

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