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    骨與關節(jié)結核的病因與臨床表現-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題

    2020-12-21 16:42 醫(yī)學教育網
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    骨與關節(jié)結核——概論

    【考頻指數】★★

    【考點精講】

    一、病因

    好發(fā):兒童與青少年,30歲以下占80%,繼續(xù)發(fā)于肺或消化道結核。

    好發(fā)部位:脊柱,約占50%,其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。

    二、臨床表現

    1.全身:

    低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等;

    兒童——也有起病急驟,高熱及毒血癥狀。

    青少年——起病前往往有關節(jié)外傷史。

    2.局部:

    多為單發(fā)。病變部位疼痛,活動后加劇。

    兒童常有“夜啼”。

    髖關節(jié)結核患兒可以指認膝關節(jié)部位有疼痛。

    3.查體:淺表關節(jié)腫脹、積液,并有壓痛,關節(jié)常處于半屈狀態(tài)緩解疼痛;至后期,肌萎縮,關節(jié)呈梭形腫脹。

    4.全關節(jié)結核發(fā)展的結果——“冷膿腫”或“寒性膿腫”:膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質,因缺乏紅、熱等急性炎性反應,故名。

    脊柱結核的冷膿腫——壓迫脊髓——肢體癱瘓。

    5.膿腫向體表潰破——竇道。

    潰破后必然會有混合性感染——高熱,重度混合感染的結果——慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯,甚至因肝、腎衰竭而致死。

    6.病理性脫位與病理性骨折。

    后遺癥:

    ①關節(jié)腔纖維性粘連——纖維性強直——關節(jié)功能障礙;

    ②關節(jié)攣縮于非功能位,最常見的畸形:屈曲攣縮與椎體破壞——脊柱后凸畸形(駝背);

    ③兒童——骨骼破壞——肢體長度不等。

    三、輔助檢查及診斷

    1.實驗室——重要!

    ①膿或關節(jié)液涂片找抗酸桿菌,結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性——金標準。

    ②結核菌素試驗(PPD)——對兒童特別是1歲以下可作為診斷依據。

    ③血沉(ESR)——活動期明顯增快,檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標。

    ④C反應蛋白(CRP)——與疾病的炎癥反應程度關系密切,用于結核活動性及療效判定。

    ⑤血常規(guī):輕度貧血,有混合感染時白細胞計數增高。

    2.病理檢查——病變部位穿刺活檢以及手術后病理組織學和微生物學檢查——確診的重要方法。

    3.影像學

    (1)MRI:有助于早期診斷。

    還可觀察脊柱結核有無脊髓受壓和變性,對于脊柱腫瘤、骨折、退變等疾病的鑒別診斷有重要價值。

    (2)X線:對診斷十分重要,但在起病6-8周后方有改變——不能作出早期診斷。特征性表現:

    區(qū)域性骨質疏松和周圍少量鈣化的骨質破壞病灶,周圍可見軟組織腫脹影。

    邊界清楚的囊性變,伴明顯硬化反應和骨膜反應。

    死骨和病理性骨折。

    (3)CT:可清晰地確定病灶位置、死骨、軟組織病變,特別是對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。還可在CT導引下穿刺抽膿和活檢。

    (4)B超:可探查深部寒性膿腫??啥ㄎ幌麓┐坛槟撨M行涂片和細菌培養(yǎng)。

    (5)關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢——診斷滑膜結核。

    四、治療——綜合治療

    1.全身治療

    (1)支持治療。(2)抗結核藥物:早期;聯合;適量;規(guī)律;全程。一線藥物:異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主張聯合用藥:異煙肼與利福平為首選。組合是:INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。

    治愈的標準:

    ①全身情況良好,體溫正常,食欲良好;

    ②局部癥狀消失,無疼痛,竇道閉合;

    ③3次血沉都正常;

    ④影像學表現膿腫縮小乃至消失,或已經鈣化;無死骨,病灶邊緣輪廓清晰;

    ⑤起床活動已1年,仍能保持上述4項指標。

    2.局部治療

    (1)局部制動:石膏固定、牽引等。

    (2)局部注射——最適用于早期單純性滑膜結核。

    3.手術

    (1)膿腫切開引流;(2)病灶清除術;

    (3)其他:①關節(jié)融合術:用于關節(jié)不穩(wěn)定者;②截骨術;用以矯正畸形;③人工關節(jié)置換術;④椎管減壓術;⑤植骨融合內固定術。

    【進階攻略】

    掌握骨與關節(jié)結核的實驗室檢查(結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性——金標準)和影像學檢查。MRI有助于早期診斷;X線在起病6-8周后方有改變;CT對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。常結合臨床表現與診斷、治療綜合考查。

    【易錯易混辨析】

    骨與關節(jié)結核的影像學檢查:

    MRI——有早期診斷;

    X線——重要檢查,6-8周后方有改變;

    CT——寒性膿腫有獨特優(yōu)點;

    關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢——確診依據。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.早期滑膜結核與類風濕性關節(jié)炎鑒別的可靠依據是

    A.累及關節(jié)的數目

    B.血沉是否正常

    C.關節(jié)間隙是否狹窄

    D.結核菌素試驗

    E.滑膜組織病理學檢查

    二、A3/4型選擇題

    女性,18歲。咳嗽4個月,伴低熱,1個月前右膝部外傷。體格檢查:跛行,右股四頭肌萎縮,右膝腫脹,浮髕試驗(+)。

    1.該患者應首先進行哪項檢查

    A.右膝CT

    B.血常規(guī)

    C.血沉

    D.右膝穿刺抽液,生化檢查及細菌培養(yǎng)

    E.胸部平片及右膝正側位片

    2.肺部平片示右上肺有散在鈣化灶,血沉90mm/h,這時初步診斷是

    A.類風濕性關節(jié)炎

    B.化膿性關節(jié)炎

    C.結核性關節(jié)炎

    D.創(chuàng)傷性關節(jié)炎

    E.風濕性關節(jié)炎

    一、A1型選擇題

    1.E

    【答案解析】早期滑膜結核與類風濕性關節(jié)炎都可以有大關節(jié)受累,癥狀也類似,可以引起關節(jié)畸形,和血沉增高,故病理活檢是金標準。

    二、A3/4型選擇題

    1.E

    2.C

    【答案解析】根據患者病史進一步明確診斷,咳嗽低熱臨床需注意是否有結核的可能,患者目前提示關節(jié)積液,所以首先注意題目問的是首選,應該行簡潔而有效的診斷方式,相比而言B、C診斷價值不大,A、D診斷價值較強但并不是首選方式,胸片可以除外肺部結核情況,關節(jié)X線片有利于局部情況分析,所以1小題E為首選。

    肺結核常形成肺部鈣化灶,血沉加快,長期咳嗽、低熱,初步診斷結核性關節(jié)炎。

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