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心血管系統——二尖瓣狹窄的臨床表現

【考頻指數】★★★★

【考點精講】二尖瓣狹窄臨床表現

1.癥狀——一般在二尖瓣口面積＜1.5cm2（中度狹窄）時才出現明顯癥狀。

（1）呼吸困難——最常見的早期癥狀。隨著狹窄加重，甚至發(fā)生急性肺水腫。

（2）咯血：

①大咯血——支氣管靜脈曲張破裂所致；

②痰中帶血——肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂；

③粉紅色泡沫痰——急性肺水腫合并肺泡毛細血管破裂；

④肺梗死伴咯血。

（3）聲嘶：擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經所致。

（4）疲勞、心悸等。

2.體征

（1）重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。

（2）心臟體征：①舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征；②二尖瓣的彈性良好時，還可聞及第一心音（S1）亢進和出現高調的開瓣音；③P2亢進，嚴重時可在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期的Graham-steel雜音。

（3）其他：心尖部?？捎|及舒張期震顫，心界擴大，心腰部膨出，呈梨形。晚期二尖瓣狹窄患者可出現右心衰竭，表現為肝大壓痛、腹水、下肢水腫等。

【進階攻略】

掌握相對特征性的臨床表現，例如“二尖瓣面容”，聽診Graham-steel雜音、梨形心、開瓣音；以上關鍵詞只要在題干中出現了，首先就考慮是二尖瓣狹窄；其他的臨床表現需要熟悉，有助于與其他瓣膜疾病的鑒別?？荚囶}型可以多樣化，每年必考，多為A型題。

【易錯易混辨析】

臨床表現及心臟體征與風濕性二尖瓣狹窄極為相似的是左心房粘液瘤。左心房粘液瘤病例的心臟雜音可能隨體位變動而改變響度或消失。超聲心動圖可明確診斷。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.風濕性心臟病嚴重二尖瓣狹窄突發(fā)大咯血是由于

A.肺毛細血管破裂

B.合并肺結核

C.急性肺水腫

D.支氣管靜脈破裂

E.合并支氣管擴張

2.當風濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時

A.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音減低

B.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音減低

C.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音增強

D.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音增強

E.心尖部收縮期吹風樣雜音和舒張期滾筒樣雜音增強

二、A2型選擇題

1.患者女性，47歲。發(fā)現風濕性心臟病10余年。查體：雙側頰部皮膚呈紫紅色，心界向左擴大，心腰膨隆，心率96次/分，心尖部可聞及開瓣音及舒張期隆隆樣雜音。該患者查體還可能發(fā)現的陽性體征是

A.胸骨左緣第3肋間收縮期雜音

B.第二心音逆分裂

C.第一心音減弱

D.肺動脈瓣區(qū)舒張早期雜音

E.第二心音減弱

三、A3/4型選擇題

女，27歲，勞累后心悸、氣短5年，近1周間斷咯血，無發(fā)熱。查體：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。兩肺未聞干、濕啰音。心濁音界在胸骨左緣第3肋間向左擴大，心尖部局限性舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進。肝臟不腫大，下肢無水腫。

1.本病診斷應首先考慮

A.肺結核

B.風心病二尖瓣狹窄

C.室間隔缺損

D.擴張型心肌病

E.風心病二尖瓣關閉不全

2.本病最易發(fā)生的心律失常是

A.一度房室傳導阻滯

B.心房顫動

C.心室顫動

D.室性期前收縮

E.竇性心動過緩

3.本病致死的主要原因是

A.心功能不全

B.心律失常

C.肺栓塞

D.亞急性感染性心內膜炎

E.呼吸道感染

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】嚴重二尖瓣狹窄突發(fā)大咯血，可為二尖瓣狹窄的首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然升高時，黏膜下已淤血，擴張、壁薄的支氣管靜脈破裂出血。

2.D

【答案解析】二尖瓣狹窄加重，二尖瓣口血流速度增快，雜音增強舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征，肺動脈壓力增高，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或伴分裂。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】根據患者的病史、癥狀及體征可以診斷為二尖瓣狹窄，當肺動脈擴張時可引起相對性肺動脈瓣關閉不全，在肺動脈瓣區(qū)聽到舒張早期吹風樣雜音，稱Graham-Steel雜音。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.B

3.A

【答案解析】根據病人典型二尖瓣面容及心臟聽診，可診斷為風心病二尖瓣狹窄。房顫為風心病二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥。心功能不全是風心病二尖瓣狹窄晚期的并發(fā)癥，是患者致死的主要原因。

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