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    2020年臨床助理醫(yī)師綜合筆試考試知識(shí)點(diǎn)與試題:神經(jīng)病學(xué)感覺系統(tǒng)

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    精神、神經(jīng)系統(tǒng)-神經(jīng)病學(xué)感覺系統(tǒng)

    【考頻指數(shù)】★★

    【考點(diǎn)精講】

    感覺系統(tǒng)

    (一)淺感覺和深感覺 感覺分為特殊感覺(視、聽、嗅、味等)和一般感覺,后者又包括淺感覺(痛覺、溫度覺和觸覺)、深感覺(運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和震動(dòng)覺)以及復(fù)合感覺(實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺和重量覺等),本節(jié)僅介紹一般感覺。

    1.淺感覺解剖生理 各種感覺的傳導(dǎo)徑路均由三個(gè)向心的感覺神經(jīng)元互相連接組成,其中第二個(gè)神經(jīng)元是交叉的,故感覺中樞與外周的關(guān)系與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)同樣是對(duì)側(cè)性支配的。

    (1)痛覺和溫度覺:第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié),突起呈T形分叉,周圍支至皮膚和黏膜;中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后角,該處的第二神經(jīng)元發(fā)出的纖維;經(jīng)前連合交叉至對(duì)側(cè)側(cè)索成脊髓丘腦側(cè)束上行(由內(nèi)到外分別傳導(dǎo)來自頸胸腰骶段的感覺),終止于丘腦外側(cè)核,再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層中央后回的感覺區(qū)。

    (2)觸覺:第一神經(jīng)元在脊髓后根節(jié),周圍支至皮膚;中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后索,一部分(傳導(dǎo)識(shí)別性觸覺者)直接在后索內(nèi)上升與深感覺徑路相同。其余(傳導(dǎo)一般輕觸覺者)終止于后角細(xì)胞,由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)前連合,交叉至對(duì)側(cè)前索成脊髓丘腦前束上行,終止于丘腦外側(cè)核。再由此處第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層感覺區(qū)。

    2.深感覺解剖生理 第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi),周圍支分布于肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱,中樞支經(jīng)后根入脊髓后索上升成薄束(在內(nèi)側(cè))和楔束(在外側(cè)),二者分別終止于延髓的薄束核和楔束核。由此處的第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對(duì)側(cè)形成內(nèi)側(cè)丘系上行,終止于丘腦外側(cè)核,再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層感覺區(qū)。一部分觸覺亦通過楔束、薄束傳導(dǎo)。

    (二)感覺障礙的臨床表現(xiàn) 感覺障礙的癥狀可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類。

    1.抑制性癥狀 感覺徑路被破壞后功能受抑制時(shí),出現(xiàn)感覺缺失或感覺減退。感覺缺失系指在意識(shí)清楚時(shí)對(duì)刺激不發(fā)生感覺反應(yīng)。感覺缺失有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失和深感覺缺失等。在同一部位各種感覺均缺失,稱為完全性感覺缺失。如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存者,稱為分離性感覺障礙。感覺減退是指對(duì)刺激的感受程度和能力下降。

    2.刺激性癥狀 感覺傳導(dǎo)徑路受到刺激或興奮性增高時(shí),對(duì)刺激的感受增強(qiáng)或反常。

    (1)感覺過敏:輕微刺激產(chǎn)生明顯的感受。

    (2)感覺多度:感覺閾值增高,刺激后不馬上感受(潛伏期延長(zhǎng)),感覺到刺激時(shí)伴隨定位不確定的明顯不適感,并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

    (3)感覺異常:在無刺激情況下,產(chǎn)生各種感覺,即自發(fā)性感覺。

    (4)感覺倒錯(cuò):一種感覺刺激被感受為另一種感覺。多見于非疼痛性刺激被感受為疼痛。

    (5)疼痛:疼痛是指伴有明顯不適的感覺,多由傷害性刺激所致。疼痛包括自發(fā)性和誘發(fā)性兩類。自發(fā)性疼痛為感覺異常的一種,無傷害性刺激時(shí),感受到各種類型的疼痛。誘發(fā)性疼痛可為感覺過敏或感覺過度的一種,也可為感覺倒錯(cuò)的一種(即非傷害性刺激被感受為疼痛,又稱為allodynia)。

    (三)感覺障礙的定位診斷

    1.周圍神經(jīng) 周圍神經(jīng)末梢受損時(shí),出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺減退,呈手套或襪型;周圍神經(jīng)某一神經(jīng)干受損時(shí),出現(xiàn)其支配區(qū)域的條、塊狀各種感覺障礙。

    2.后根 脊髓后根受損后,其支配區(qū)內(nèi)皮膚出現(xiàn)節(jié)段性帶狀分布的各種感覺缺失或減退。但也有相應(yīng)后根的放射性疼痛,稱根性疼痛。

    3.脊髓 脊髓后角損害時(shí)可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙,但深感覺和觸覺存在(分離性感覺障礙)。脊髓半切損傷時(shí),受損節(jié)段平面以下同側(cè)深感覺障礙,對(duì)側(cè)痛溫覺障礙。脊髓橫貫性病變,病變平面以下的全部感覺喪失,同時(shí)有截癱和大小便功能障礙。

    4.腦干 延髓外側(cè)和腦橋下部病變時(shí),由于損害脊髓丘腦束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核,可引起對(duì)側(cè)半身分離性感覺障礙(痛、溫覺缺失而觸覺存在)或同側(cè)面部痛、溫度覺缺失,為交叉性感覺障礙;一側(cè)腦橋上部和中腦的內(nèi)側(cè)丘系病變引起對(duì)側(cè)偏身和面部的感覺障礙。

    5.丘腦 丘腦病變引起對(duì)側(cè)偏身感覺減退或缺失,還可伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度。

    6.內(nèi)囊 內(nèi)囊受損引起對(duì)側(cè)偏身感覺減退或缺失,常伴有偏癱或偏身感覺障礙。

    7.皮質(zhì) 因皮質(zhì)感覺區(qū)范圍廣,病變只損害其中一部分,故常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單個(gè)肢體分布的感覺減退或消失,其特點(diǎn)為復(fù)合性感覺障礙。皮質(zhì)感覺中樞的刺激性病灶可引起感覺型癲癇發(fā)作。

    【進(jìn)階攻略】

    此部分內(nèi)容直接考查的幾率不大,但是對(duì)于疾病的診斷有一定的意義,建議掌握。

    【易錯(cuò)易混淆辨析】

    特殊感覺(視、聽、嗅、味等)和一般感覺,一般感覺又包括淺感覺(痛覺、溫度覺和觸覺)、深感覺(運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和震動(dòng)覺)以及復(fù)合感覺(實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺和重量覺等)。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.腦干病損時(shí)癱瘓的特點(diǎn)

    A.完全性均等性偏癱

    B.單癱

    C.截癱

    D.交叉性癱

    E.伴明顯肌肉萎縮

    2.周圍性癱瘓的肌張力改變特點(diǎn)

    A.折刀樣增高

    B.鉛管樣增高

    C.肌張力減低

    D.齒輪樣增高

    E.肌張力時(shí)高時(shí)低

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.D

    【答案解析】一側(cè)腦干病損既可以損傷同側(cè)、同平面的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,又可以累及尚未交叉至對(duì)側(cè)的皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束,故引起交叉性癱瘓,即:同側(cè)、同平面的腦神經(jīng)周圍性麻痹及對(duì)側(cè)身體的中樞性癱瘓。

    2.C

    【答案解析】周圍性癱瘓多見于一則下肢,亦有雙側(cè)下肢或四肢受累,呈不對(duì)稱性弛緩性癱瘓,肌張力松弛,腱反射減弱或消失。

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