臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第40期：

問題索引：

一、【問題】無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的病因？

二、【問題】排卵性月經(jīng)失調(diào)的發(fā)病機(jī)制？

三、【問題】功能失調(diào)性子宮出血的重要輔助檢查？

具體解答：

一、【問題】無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的病因？

【解答】

無排卵性功血多發(fā)生在青春期和絕經(jīng)過渡期。在青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，無促排卵LH陡直高峰形成而不能排卵；在絕經(jīng)過渡期，卵巢功能不斷衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡發(fā)育受阻而不能排卵。各種原因引起的無排卵均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。

雌激素突破性出血有兩種類型：低水平雌激素維持在閾值水平，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)；高水平雌激素維持在有效濃度，引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)；因無孕激素參與，內(nèi)膜增厚但不牢固，容易發(fā)生急性突破性出血，血量洶涌。雌激素撤退性出血是子宮內(nèi)膜在單一雌激素的持續(xù)增生，此時(shí)因多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然急劇下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血。

二、【問題】排卵性月經(jīng)失調(diào)的發(fā)病機(jī)制？

【解答】

1.黃體功能不足的發(fā)病機(jī)制：

足夠水平的FSH和LH及卵巢對(duì)LH良好的反應(yīng)，是黃體健全發(fā)育的必要前提。黃體功能不足有多種因素：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂可導(dǎo)致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少，從而對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足；LH脈沖峰值不高及排卵峰后LH低脈沖缺陷，使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少；卵巢本身發(fā)育不良，卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷，也可使排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良，孕激素分泌減少，從而使子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。部分黃體功能不足可由高催乳素血癥引起。此外，生理性因素如初潮、分娩后、絕經(jīng)過渡期，以及內(nèi)分泌疾病、代謝異常等，也可導(dǎo)致黃體功能不足。

2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）的發(fā)病機(jī)制：

由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，或溶黃體機(jī)制失常，引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

三、【問題】功能失調(diào)性子宮出血的重要輔助檢查？

【解答】

1.無排卵性功血的重要輔助檢查：

（1）盆腔B型超聲檢查：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。

（2）基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不足（體溫升高日數(shù)≤11日）、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時(shí)，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期?；A(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵

（3）血清性激素測(cè)定:適時(shí)測(cè)定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，但常因出血頻繁，難以選擇測(cè)定孕激素的時(shí)間。測(cè)定血睪酮、催乳素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病。

（4）子宮內(nèi)膜取樣

1）診斷性刮宮：簡(jiǎn)稱診刮。其目的是止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷。年齡＞35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血患者，應(yīng)行診刮明確子宮內(nèi)膜病變。為確定連超排卵和黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)刮宮。不規(guī)則陰道流血或大量出血時(shí)，可隨時(shí)刮宮。無性生活史患者，若激素治療失敗或疑有器質(zhì)性病變，應(yīng)經(jīng)患者或其記住知情同意后行診刮術(shù)。

2）子宮內(nèi)膜活組織檢查：目前國(guó)外推薦使用套管或小刮匙等的內(nèi)膜活檢，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，能獲得足夠組織標(biāo)本用于診斷：

（5）宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下，選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，可診斷各種宮腔內(nèi)病變，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等。

2.排卵性功血的重要輔助檢查：

黃體功能不足：

基礎(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11日；子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日。

黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）：

基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢。在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮

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