臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第36期：

問題索引：

一、【問題】細(xì)菌性陰道病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

二、【問題】常見陰道炎的比較？

三、【問題】盆腔炎的臨床表現(xiàn)？

四、【問題】子宮頸癌的組織發(fā)生與病理？

具體解答：

一、【問題】細(xì)菌性陰道病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

【解答】

下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性即可臨床診斷為細(xì)菌性陰道?。?

①勻質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，可有臭味或魚腥味；

②陰道pH＞4.5；

③胺臭味試驗(yàn)陽性：將陰道分泌物試子放在10%氫氧化鉀溶液試管內(nèi)或?qū)㈥幍婪置谖锱c10%氫氧化鉀溶液放在載玻片上混合，可引起出魚腥味；

④線索細(xì)胞陽性：取陰道分泌物放在載玻片上，加一滴生理鹽水混合，高倍鏡下尋找線索細(xì)胞，線索細(xì)胞＞20%陽性。

二、【問題】常見陰道炎的比較？

【解答】

三、【問題】盆腔炎的臨床表現(xiàn)？

【解答】

可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。輕者無癥狀或癥狀輕微。常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。

患者體征差異較大，輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)，或婦科檢查僅發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛，或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛。嚴(yán)重患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，甚至出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，將宮頸表面分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口流出，說明宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥；穹隆觸痛明顯，需注意是否飽滿；宮頸舉痛；宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯。若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)。宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。若有盆腔膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。

四、【問題】子宮頸癌的組織發(fā)生與病理？

(1)宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)：分為3級(jí)：

①CINⅠ即宮頸上皮輕度不典型增生。病變局限于上皮層的下1/3，細(xì)胞略大，核大深染，核分裂象少；排列雖不整齊，但存在極性。

②CINⅡ即宮頸上皮中度不典型增生。病變局限于上皮層的下2/3，細(xì)胞核大，異型明顯，染色質(zhì)加深，核分裂象多；細(xì)胞排列紊亂。

③CINⅢ包括宮頸上皮重度不典型增生及原位癌。宮頸重度不典型增生病變累及2/3層以上或全部上皮層。細(xì)胞異型顯著，核大、深染、染色質(zhì)分布不均，有核分裂象；上皮極性幾乎均消失。原位癌又稱上皮內(nèi)癌，上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型性，但基底膜完整，無間質(zhì)浸潤(rùn)。

(2)宮頸浸潤(rùn)癌：是指宮頸上皮內(nèi)癌細(xì)胞突破基底層向間質(zhì)浸潤(rùn)的狀態(tài)，分為微小浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌。

1）鱗狀細(xì)胞癌：約占75%～80%。

①巨檢和生長(zhǎng)方式：微小浸潤(rùn)癌肉眼檢查無明顯異常，或類似“宮頸糜爛”，隨著疾病的發(fā)展，可形成4種類型：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型和頸管型。

②鏡檢：微小浸潤(rùn)癌是指腫瘤浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過5mm，寬度不超過7mm。若浸潤(rùn)間質(zhì)深度≤3mm，水平擴(kuò)散范圍≤7mm為ⅠA1；若浸潤(rùn)間質(zhì)深度＞3mm，但＜5mm，水平擴(kuò)散范圍≤7mm為ⅠA2。宮頸浸潤(rùn)癌是指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超出可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間質(zhì)。根據(jù)細(xì)胞分化程度一般分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，即角化型大細(xì)胞型，分化較好；Ⅱ級(jí)，即非角化型大細(xì)胞型，中度分化；Ⅲ級(jí)，即小細(xì)胞型，多為未分化的小細(xì)胞，無角化現(xiàn)象。

2）腺癌：約占20%～25%。

①巨檢：癌灶可呈乳頭狀、菜花狀、潰瘍及浸潤(rùn)型，常侵犯宮旁組織。癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，早期宮頸外觀可正?；蚍蚀?，晚期宮頸管膨大如桶狀或因頸管內(nèi)壞死組織自然脫落而成殼樣宮頸。

②鏡檢：包括子宮頸黏液腺癌（內(nèi)膜型腺癌和腸型腺癌）、子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌。其他尚有漿液性乳頭狀腺癌、毛玻璃樣細(xì)胞癌、腺樣囊性癌和中腎癌等。宮頸惡性腺瘤，又稱宮頸微偏腺癌，屬高分化子宮頸黏液腺癌，但侵襲性強(qiáng)，預(yù)后極差。

3）腺鱗癌：少見，不到5%。是指鱗狀細(xì)胞癌和腺癌以不同的比例混合在一起。

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