臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期：

問題索引：

一、【問題】消化性潰瘍?nèi)绾沃委?，通常都使用那些藥物，這些藥物具體的用藥機制都有哪些？

二、【問題】胃潰瘍手術(shù)后都有哪些遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，各并發(fā)癥都有哪些特點？

具體解答：

一、【問題】消化性潰瘍?nèi)绾沃委?，通常都使用那些藥物，這些藥物具體的用藥機制都有哪些？

【解答】藥物治療 緩解癥狀和促進潰瘍愈合作用的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜藥物兩大類。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌是徹底治愈潰瘍病的關(guān)鍵。

（1）抑制胃酸藥物：潰瘍的愈合與抑酸治療的強度和時間成正比。堿性抗酸藥如氫氧化鋁具中和胃酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀，但是愈合潰瘍療效低，故多作為活動性潰瘍的輔助治療。目前常用抗酸分泌藥物有H2-RA和PPI兩類，PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比H2RA更強且作用持久。DU 患者總療程為PPI 2？4周或H2RA 4？6周；GU患者總療程一般為PPI 4？6周或H2RA 6？8周。

（2）保護胃黏膜藥物：①如鋁制劑的抗?jié)儥C制主要與其黏附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸/胃蛋白酶侵蝕潰瘍面、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關(guān)。全身不良反應(yīng)少，但便秘常見。②鉍制劑除具類似鋁制劑的作用機制外，還有抑制幽門螺桿菌作用。短期服用除舌苔發(fā)黑外很少有不良反應(yīng)，長期服用可能導(dǎo)致鉍在體內(nèi)過量積蓄，故不宜長期服用（DU患者一般用4？6周；GU患者一般用6？8周）。③米索前列醇等具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流等作用；腹瀉是常見不良反應(yīng)，另外，因會引起子宮收縮而孕婦忌服。

（3）根除幽門螺桿菌治療：對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無并發(fā)癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。具體方案見本節(jié)“慢性胃炎”部分。

二、【問題】消化性潰瘍手術(shù)后都有哪些遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，各并發(fā)癥都有哪些特點？

【解答】消化性潰瘍術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥都有：

（1）傾倒綜合征：可分為早期傾倒綜合征、晚期傾倒綜合征兩種，都屬于胃大部切除術(shù)后失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，多見于畢Ⅱ式術(shù)后。

早期傾倒綜合征：由于高滲性食物過快進入空腸導(dǎo)致腸道內(nèi)大量分泌細(xì)胞分泌血管活性物 質(zhì)，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出冷汗、面色蒼白、腹瀉等。治療應(yīng)少食多餐，避免過甜高滲食品，可以用生長抑素治療，手術(shù)宜慎重。

晚期傾倒綜合征：進食后2？4小時食物大量進入腸道，致胰島素分泌增多而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。治療應(yīng)采取飲食調(diào)整，減緩碳水化合物吸收，必要時可應(yīng)用生長抑素。

（2）堿性反流性胃炎：導(dǎo)致黏膜充血、水腫、糜爛，表現(xiàn)為劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)征。多采用保護胃黏膜、調(diào)節(jié)胃動力等綜合治療。

（3）吻合口潰瘍：常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇，易出血。應(yīng)先進行潰瘍的正規(guī)非手術(shù)治療。

（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥：①營養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對病因，調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，選擇高蛋白、低脂肪食譜，補充維生素。②貧血：胃大部切除使壁細(xì)胞減少，分泌鹽酸和內(nèi)因子減少，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療；內(nèi)因子缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、 葉酸等治療，嚴(yán)重者可給予輸血。③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的脂肪超過攝入的7%稱為脂肪瀉。可進少渣易消化高蛋白飲食，應(yīng)用考來烯胺（消膽胺）和抗生素。④骨?。憾喟l(fā)生于術(shù)后 5？10年，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補充鈣和維生素D.

（5）殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，需再次手術(shù)做根治切除。最常發(fā)生于手術(shù)后10年以上。

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