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    臨床醫(yī)師技能考試

    病史采集模板

    病史采集大綱規(guī)定的19個常見癥狀及答題規(guī)律

    19個常見癥狀

    病史采集模板2

    1.發(fā)熱:程度和熱型(每日體溫變化規(guī)律),有無畏寒、寒戰(zhàn)。

    2.皮膚黏膜出血:顏色、數(shù)量,是否高出皮面,有無瘙癢。除四肢外,其他部位皮膚有無類似情況。

    3.疼痛:具體部位、程度、性質(zhì),發(fā)作頻率,持續(xù)時間,加重或緩解因素。

    (1)頭痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間,加重或緩解因素。

    (2)胸痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間,有無放射,加重或緩解因素(與活動、呼吸的關(guān)系)。

    (3)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、有無放射痛,與排便的關(guān)系,加重或緩解因素(與飲食的關(guān)系)。

    (4)關(guān)節(jié)痛:性質(zhì)、程度,發(fā)生頻率、持續(xù)的時間,加重或緩解因素。發(fā)病關(guān)節(jié)部位、個數(shù),有無關(guān)節(jié)紅腫、變形、運動障礙。

    (5)腰痛:具體部位、性質(zhì)、程度,起病緩急,發(fā)作頻率,有無放射。是否進行性加重,加重或緩解因素。

    (6)頸肩痛:具體部位、性質(zhì)、程度,起病緩急,發(fā)作頻率,有無放射,是否進行性加重,加重或緩解因素。

    4.咳嗽與咳痰:

    (1)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時間和規(guī)律,加重或緩解因素。有無咳痰,痰的性狀和量。

    (2)咳痰:性狀、量、顏色、有無異味,有無季節(jié)性,加重或緩解因素。

    5.咯血:痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

    6.呼吸困難:程度,有無夜間呼吸困難,加重或緩解因素(與活動及體位的關(guān)系)。

    7.心悸:發(fā)作方式、持續(xù)時間,脈率快慢,是否規(guī)整,加重或緩解因素。

    8.水腫:首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度,是否為凹陷性及對稱性,與體位變化及活動的關(guān)系。

    9.惡心與嘔吐:惡心與嘔吐發(fā)生的關(guān)系;嘔吐發(fā)生的時間、頻率,是否呈噴射性,嘔吐物氣味、性狀和量,加重或緩解因素。

    10.嘔血與便血:

    (1)嘔血:次數(shù)、量、具體顏色,是否混有食物。

    (2)黑便:次數(shù)、量、具體性狀。

    11.腹瀉與便秘:

    (1)腹瀉:每日大便次數(shù)、量、性狀,加重或緩解因素。

    (2)便秘:每日大便次數(shù)、量、性狀,加重或緩解因素。與腹瀉的關(guān)系。

    12.黃疸:發(fā)生部位、顏色,有無鞏膜黃染,皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。大小便:尿色、尿量,糞便顏色(如有無白陶土樣便)。

    13.消瘦:發(fā)生的緩急、體重變化程度,是否與飲食相關(guān)。

    14.無尿、少尿與多尿:

    (1)無尿與少尿:減少速度及具體尿量,有無泡沫尿,有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。

    (2)多尿:排尿次數(shù),夜尿量和日尿量的差別。有無血尿、尿頻、尿急、尿痛。

    15.尿急、尿頻、尿痛:

    (1)尿急:程度,有無排尿困難、溢尿。

    (2)尿頻:排尿頻率、每次排尿量,與尿急的關(guān)系。

    (3)尿痛:具體部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時間。

    16.血尿:具體尿色,有無血凝塊,是否為全程血尿,呈間歇或持續(xù)性。

    17.癇性發(fā)作與驚厥:

    (1)肢體抽動部位和抽動次數(shù),持續(xù)時間,發(fā)作時有無意識障礙、大小便失禁、發(fā)紺。

    (2)發(fā)熱與驚厥的關(guān)系,驚厥出現(xiàn)時間,驚厥時體溫,發(fā)作后意識狀態(tài)。

    18.眩暈:發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時間,加重或緩解因素。

    19.意識障礙:程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。

    病史采集

    伴隨癥狀小結(jié)

    癥狀

    四、發(fā)熱/皮膚黏膜出血的病史采集樣題練習(xí)

    發(fā)熱

    發(fā)熱的現(xiàn)病史

    病史

    診療

    發(fā)熱的病史

    皮膚

    皮膚黏膜出血

    皮膚病史

    皮膚病史采集

    病史采集3

    病史采集333

    病史采集問診

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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料

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