腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù) 是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種重要檢查方法，主要用于檢查：腦脊液性質(zhì)，神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、出血性疾病及蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞等。

一、穿刺點(diǎn)介紹

腰椎穿刺是一種侵入性的檢查方法，穿刺針會(huì)沿腰椎間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；因此，了解正常脊髓的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)理解記憶穿刺點(diǎn)部位尤為重要。

從上面的解剖圖中可以看到，人體脊髓的末端與第一腰椎下緣處于同一水平；在穿刺時(shí)，應(yīng)選擇在第一腰椎以下的椎間隙進(jìn)行，以避免穿刺過程中造成脊髓損傷。在臨床實(shí)際工作中，穿刺點(diǎn)常選擇在第三與第四腰椎間隙進(jìn)行。具體的穿刺的定位的方法是：

以患者“雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線”與“后正中線”的交點(diǎn)，作為進(jìn)針部位，此處相當(dāng)于第三至第四腰椎間隙。

二、腰穿層次介紹

腰椎穿刺時(shí)，穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織后，首先穿透的是“棘上韌帶”，然后會(huì)穿入腰椎間隙的“棘間韌帶”，接著穿透“黃韌帶”，即可進(jìn)入“硬膜外腔”，在硬膜外腔中，有一層黃色的脂肪組織，穿透這層脂肪組織到達(dá)“硬脊膜和蛛網(wǎng)膜”，硬脊膜與蛛網(wǎng)膜在解剖結(jié)構(gòu)上，可以說幾乎是緊密貼合在一起的，當(dāng)針鋒穿透“硬脊膜與蛛網(wǎng)膜”后，操作者會(huì)感到明顯的落空感，表明穿刺針已進(jìn)入“蛛網(wǎng)膜下腔”，此時(shí)抽出針芯后，即可看到腦脊液流出。

三、穿刺針介紹

腰椎穿刺針在外觀上與注射器針頭類似，不同的是腰椎穿刺針內(nèi)還有一根針芯；在穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，抽出針芯，腦脊液將沿針管流出；

在考試中要注意，穿刺針的針芯只有在測(cè)量腦脊液壓力和留取腦脊液時(shí)才能抽出，做其他穿刺步驟時(shí)，不要隨意抽出針芯。另外還需要注意進(jìn)針深度：成人是4～6cm，兒童是2～4cm。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.操作者戴好帽子、口罩、洗手。

2.向患者解釋操作目的，取得患者配合，協(xié)助患者擺好體位。

3.物品準(zhǔn)備：

腰椎穿刺術(shù)必備的物品有：腰椎穿刺針、5ml注射器、無菌鑷子、測(cè)壓管（腦壓表）、膠布、試管、醫(yī)用碘伏、無菌手套、無菌洞巾、2%利多卡因、醫(yī)用紗布、醫(yī)用棉球。

考試中，考生應(yīng)具備自行配齊上述物品的能力。

五、操作演示——腰椎穿刺術(shù)

操作演示：以第3～4腰椎棘突間隙穿刺為例。

1.患者，您好，根據(jù)您的病情，需要給您做一個(gè)腰椎穿刺術(shù)，有什么不舒服及時(shí)跟我說。請(qǐng)您在知情同意書上簽個(gè)字。

2.患者取左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。暴露穿刺部位。

3.術(shù)者位于患者右側(cè)，戴帽子、口罩、口述洗手。

4.首先確定穿刺部位，成人雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線交叉點(diǎn)，其上方的3～4腰椎棘突間隙標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

5.用棉簽常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外消毒，消毒范圍為直徑15cm的區(qū)域，一共消毒三遍。打開腰椎穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾。

6.取5ml注射器抽取2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，左手固定皮膚，右手持注射器于皮膚穿刺點(diǎn)斜行進(jìn)針，在皮下打一小皮丘，然后垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，逐步麻醉至椎間韌帶，然后拔出注射器，無菌紗布?jí)浩柔樠邸?/p>

7.檢查穿刺針（拔出針芯，再次穿入，看是否通暢），術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。

8.連接測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH₂0，或40～50滴/分。

9.撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。

10.插入針芯后，拔出穿刺針，并按壓1～2分鐘，消毒，蓋紗布。撤洞巾，膠布固定。整理物品后，囑患者去枕平臥4～6小時(shí)。

11.詢問病人感受。

操作后注意：

1.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

2.清潔器械及操作場(chǎng)所。

3.做好穿刺記錄。

六、注意事項(xiàng)

1.操作前嚴(yán)格掌握禁忌證　對(duì)有顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆、休克、瀕危狀態(tài)或局部皮膚有炎癥者，均禁忌穿刺。

2.穿刺時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。

3.若需要鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出一定量的腦脊液，并做好記錄，然后以等量液體稀釋藥物后注入。

4.在拔穿刺針前，不要忘記將針芯插入穿刺針內(nèi)，以免產(chǎn)生扣分。

5.在整個(gè)操作過程中有幾組關(guān)鍵數(shù)據(jù)需要大家掌握，特總結(jié)如下：

①穿刺點(diǎn)是在第三至第四腰椎棘突間隙進(jìn)行，相當(dāng)于“雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線”與后正中線的交匯處；

②穿刺點(diǎn)消毒的范圍是以穿刺點(diǎn)為圓心，直徑15cm的區(qū)域，一般消毒2～3遍；

③一般穿刺深度成人為4～6cm，兒童為2～4cm；

④正常情況下，一般成人側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH₂O；

⑤拔出穿刺針后，建議對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚再消毒一遍，以體現(xiàn)無菌觀念；穿刺部位要按壓1～2分鐘;

⑥穿刺結(jié)束后，要囑咐病人平臥4～6小時(shí)，以防止低顱內(nèi)壓性頭痛。

七、常見考官提問

1.腰椎穿刺時(shí)，患者感到一條腿放電樣疼痛說明？

答：說明穿刺時(shí)刺激到了同側(cè)神經(jīng)，應(yīng)調(diào)整進(jìn)針角度。

2.腰椎穿刺后為什么要去枕平臥？

答：為了避免低顱壓頭痛。

3.腰椎穿刺是為什么要患者盡量雙手抱膝，后背彎曲？

答：為了使腰椎棘突的間隙擴(kuò)大，利于穿刺。

4.腰椎穿刺有哪些禁忌證？

答：對(duì)有顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆、休克、瀕危狀態(tài)或局部皮膚有炎癥者，均禁忌穿刺。

八、職業(yè)素質(zhì)

操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作時(shí)注意無菌觀念，動(dòng)作輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)，操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。

著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。

適應(yīng)癥

1.腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。

2.用于鞘內(nèi)注射藥物。

3.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

禁忌癥

1.可疑顱內(nèi)高壓、腦疝。

2.可疑顱內(nèi)占位病變。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎癥。

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