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【肺結核的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)】

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.結核分枝桿菌感染和結核病的發(fā)生與發(fā)展

（1）人體在首次吸入含結核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結核分枝桿菌的毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。

（2）結核病的發(fā)生與發(fā)展

1）原發(fā)性結核（亦稱原發(fā)綜合征）是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結而引起的淋巴結腫大。

2）繼發(fā)性結核可以是內源性復發(fā)，也可以是外源性重染。內源性復發(fā)是指原發(fā)性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結核病。外源性重染是指由于受到結核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。繼發(fā)性結核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點。

3）目前認為結核病免疫保護機制主要的是細胞免疫。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：

常見——全身結核中毒癥狀，育齡女性可有月經不調或閉經。

主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細菌感染，痰可呈膿性。

合并支氣管結核——為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。病變累及胸膜時——胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。

少數(shù)青少年女性患者——類似風濕熱樣表現(xiàn)，稱為結核性風濕癥。

（2）體征：

病變范圍較小時——肺部可無體征。

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時——有肺實變體征：觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。

較大范圍的纖維條索形成時——氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

結核性胸膜炎——胸腔積液體征。

支氣管結核——局限性哮鳴音。

結核性風濕癥者——可間歇在四肢大關節(jié)附近有結節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

【進階攻略】

結核病的臨床表現(xiàn)相對比較典型，尤其是結核中毒癥狀，容易掌握。需要花時間掌握體征、叩診音。另外，原發(fā)綜合征的定義需要熟悉。考試題型多為A1和A2型題。

【易錯易混辨析】

結核病咯血——不是反復咯血。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.關于結核病的呼吸系統(tǒng)癥狀，下列哪項正確

A.約1/2的病人有不同程度的咯血

B.痰中帶血可因空洞中血管瘤破裂造成

C.炎癥波及壁層胸膜時可出現(xiàn)劇烈胸痛

D.咯血后發(fā)熱持續(xù)不退，提示有結核病播散

E.一般無急驟出現(xiàn)的呼吸困難

2.某肺結核患者，痰菌涂片陽性，胸片示右上肺新鮮病灶，并出現(xiàn)薄壁空洞，正確的診斷為

A.原發(fā)型肺結核，痰菌涂片（+）進展期

B.早期纖維空洞型肺結核，痰菌涂片（+）進展期

C.浸潤型肺結核，痰菌涂片（+）進展期

D.浸潤型肺結核，痰菌涂片（+）穩(wěn)定期

E.原發(fā)型肺結核，痰菌涂片（+）穩(wěn)定期

3.以下除了哪一項外，均提示有肺結核病情活動

A痰涂片找到抗酸桿菌

B.X線胸片病灶擴大

C.病灶邊緣模糊

D.空洞形成

E.病灶密度高，邊界清楚

二、A2型選擇題

1.女，62歲，發(fā)現(xiàn)肺結核20年，未曾正規(guī)治療。X線胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶。其內有1.5～2cm的空洞，右肺內見纖維索條狀陰影。縱隔右移，右側胸膜肥厚，左下肺可見散在鈣化灶，該病人的診斷是

A.浸潤型肺結核

B.結核性胸膜炎

C.慢性血行播散型肺結核

D.結核球

E.慢性纖維空洞型肺結核

2.女性，16歲。低熱、咳嗽1個月，查體：消瘦，右頸部可觸及數(shù)個綠豆大小淋巴結，稍硬、活動、無壓痛，右肺呼吸音稍減弱。胸片見右上鈣化灶.右肺門淋巴結腫大，診斷首先考慮的是

A.原發(fā)型肺結核

B.浸潤型肺結核

C.血行播散型肺結核

D.結核性滲出性胸膜炎

E.慢性纖維空洞型肺結核

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】關于結核病的常見癥狀，一般約1/3的病人有不同程度的咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致，而中等量以上咯血是由于空洞中血管瘤破裂造成。如損傷血管或合并支氣管擴張時可發(fā)生大咯血，甚至出現(xiàn)血塊阻塞大氣道而發(fā)生急驟性呼吸困難、窒息。當病變累及壁層胸膜時，可出現(xiàn)相應胸壁刺痛，一般多不劇烈。根據(jù)上述分析，本題選項A、B、C、E所列的癥狀描述都是不正確的。臨床上顯示，當咯血后發(fā)熱持續(xù)不退，提示有結核病播散，應注意加強觀察。

2.C

【答案解析】肺結核患者，胸片示右上肺新鮮病灶，并出現(xiàn)薄壁空洞，為浸潤型肺結核表現(xiàn)。患者痰菌涂片陽性，是結核活動的證據(jù)。因此，正確的診斷應為浸潤型肺結核，痰菌涂片（+）進展期。

3.E

【答案解析】本試題屬于臨床理解判斷題，但實際上是考核肺結核在什么情況下需要抗結核治療，什么情況下不需抗結核治療?？忌嗄苷莆?，且區(qū)分度較好。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】慢性纖維空洞型肺結核x線表現(xiàn)為：一側或兩側單個或多個偏心的厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。當病變消散吸收，或硬結鈣化，可見散在鈣化灶?；颊叩腦線表現(xiàn)符合慢性纖維空洞型肺結核的特點。

2.A

【答案解析】原發(fā)性肺結核為結核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)性感染，是青少年肺結核的主要類型，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結核?；颊呖捎薪Y核中毒癥狀，如長期低熱、輕咳、食欲不振、消瘦等。x線檢查：原發(fā)綜合征可見雙極啞鈴狀征象；支氣管淋巴結核，可見肺門淋巴結腫大，或伴肺門炎性浸潤。PPD檢查多為強陽性?；颊吲R床表現(xiàn)符合原發(fā)型肺結核的表現(xiàn)。故選A。

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