概述
    肺炎為老年人常見的疾病之一，臨床表現(xiàn)可不典型，往往容易被誤診或漏診，待發(fā)現(xiàn)時病情常較嚴重，大多數(shù)需住院治療，肺炎的嚴重程度隨年齡增長而加重，病死率高，老年人重癥鏈球菌感染肺炎引起的死亡率約高于年輕人3~5倍。今后老年人群逐年增多，更應重視老年人肺炎的早期診斷和及時治療，以利改善其預后。

　　【病因】
    老年人肺炎的病原體中，細菌仍占主要地位，但肺炎鏈球菌較一般人群感染為低，約占社區(qū)感染的40％～60％，其次為流感嗜血桿菌。醫(yī)院外患有基礎疾病以及院內感染者，則肺炎鏈球菌感染比率下降，金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌，特別是包括綠膿桿菌的假單胞菌屬則為常見菌群。不動桿菌屬、莫拉卡他菌等過去認為不致病的細菌亦均可引起肺炎，常為多種細菌混合性感染。唾液中含厭氧菌量約為108/ml，厭氧菌主要為口腔菌群的內源性感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌，常見者有梭桿菌屬、類桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌等，通常為多種厭氧菌或與需氧菌混合感染。嗜肺軍團菌多發(fā)生于患有基礎疾病及吸煙的老人中。其他尚有病毒、衣原體可產生肺炎。

　　【發(fā)病機制】
    老年人免疫系統(tǒng)功能隨年齡增長而衰退，免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能減退，可能T淋巴細胞在免疫應答中的作用減弱，估計相類似的免疫改變亦發(fā)生于老人的肺臟內，而致肺內不能產生足夠的特異性抗體來針對細菌起最適宜的調理作用；肺泡內衰老的T淋巴細胞雖能識別侵入的細菌，但對這些抗原刺激所產生的活力及增殖能力卻大為削弱。在老年人中，雖然巨噬細胞的功能正常，但開始衰老的T淋巴細胞補充不足，以致影響吸引多核中性粒細胞，所以肺炎的局部反應常較輕，同時由于體液免疫水平的降低，因而對致病菌的防御功能大為減弱，細菌可在肺內立足、生長、繁殖發(fā)生感染，多數(shù)病變發(fā)展迅速，導致難治的嚴重肺炎。

　　正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時性出現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)率低于2％。但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達20％，其他為金黃色葡萄球菌的發(fā)現(xiàn)率亦有所增加，患有基礎疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。

　　老年人呼吸功能減退，吞咽與聲門動作常不協(xié)調而增加吸入危險，加之氣管、支氣管粘液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低，均易促使細菌進入下呼吸道產生肺炎。各種慢性疾病如心肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合征等神經系統(tǒng)疾病、糖尿病以及各種病因引起的食道功能障礙、置鼻飼管及人工氣道損害正常呼吸道的防御功能、不恰當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑等均為誘發(fā)肺炎的常見因素。

　　臨床表現(xiàn)
    老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型，加之基礎疾病癥狀的遮蓋，肺炎易于漏診而延誤治療。一般肺炎癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而常出現(xiàn)心動過速、呼吸急促，且可為早期癥狀、肺部炎癥病變范圍廣泛時有低氧血癥表現(xiàn)如嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等。老年人肺炎伴發(fā)菌血癥者約占20％，40％可出現(xiàn)膿毒癥，并出現(xiàn)相應癥狀。吸入性肺炎可急性發(fā)病，但經常發(fā)病隱潛，厭氧菌感染痰常帶臭味。約20％患者血白細胞不增高，肺局部可聞及濕羅音，通常無實變體征。

　　胸部X線檢查對肺炎的診斷極為重要，肺內出現(xiàn)新的浸潤灶即可作出診斷，但各種不同的病原體感染的肺部表現(xiàn)卻缺乏特征性而不易區(qū)分。患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)。還應注意肺部基礎疾病的干擾，伴發(fā)肺氣腫、肺大皰時，于X線上常出現(xiàn)不完全性實變陰影。伴發(fā)充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺梗塞時，常易導致肺炎的漏診。肺炎病灶多不局限于單葉，即使是肺炎鏈球菌感染肺炎亦常侵犯至多葉。吸入性肺炎病變多位于上葉后段或下葉上段，以右肺為多見，病變容易化膿，產生壞死、液化和空洞形成，且常并發(fā)膿胸。老年人肺炎吸收多緩慢，有延遲至8～16周始完全吸收者。病變吸收遲緩尚應考慮感染菌是否產生耐藥性。在老年人肺癌的發(fā)病率高，肺部炎癥，特別是段性肺炎、或肺炎經治療吸收不完全，或反復在一局部產生炎癥時，應通過痰液、纖支鏡等檢查以排除肺癌所致的阻塞性肺炎。老年肺結核時有被發(fā)現(xiàn)，特別是伴發(fā)糖尿病時肺結核的發(fā)生率高，在肺炎經治療吸收不理想者，亦應作進一步檢查以除外肺結核。

　　診斷鑒別
    老年人肺炎的感染病原體極為復雜，臨床表現(xiàn)以及流行病學推測可能的病原體感染，經驗性治療效果不甚滿意。若能獲得精確的病原學診斷和抗生素藥敏資料則對指導臨床治療非常有幫助。

　　痰液標本采集方便，被廣泛應用于臨床，但由于老年人口咽部革蘭陰性桿菌帶菌率較一般人群為高，以致分離所得細菌不一定代表下呼吸道感染的致病菌。因而，痰標本培養(yǎng)前處理如選擇“合格”的痰標本、痰液的洗滌以及定量培養(yǎng)就顯得十分重要，咳痰標本經過處理能減少污染，而避免上呼吸道污染理想的采樣途徑是直接自下呼吸道采集標本，如經氣管吸引法、經纖支鏡以雙層塑料管防污染標本刷、防污染支氣管肺泡灌洗技術。上述諸種方法均屬創(chuàng)傷性技術，應權衡利弊考慮選用，主要用于患者基礎疾病或院內獲得性嚴重肺炎、重癥肺炎經經驗性抗菌治療效果不佳，以及肺部厭氧菌感染中。

　　治療
    早期正確的抗生素治療能降低老年人肺炎的死亡率。雖然明確病原菌及其對藥物的敏感性后，作針對性治療最為合理，但常由于病情危重而不及等待痰檢結果，或痰檢尚未獲得致病菌時，則可根據(jù)院內、外細菌感染的規(guī)律，經驗性選用具有強力殺菌作用的抗生素治療亦甚為必要。

　　院外感染肺炎雖仍以肺炎鏈球菌為常見的致病菌，但治療時必須兼顧到革蘭陰性桿菌的治療。青霉素對革蘭陽性球菌和除脆弱類桿菌以外的厭氧菌均有強效，亦可選用第一代頭孢菌素類藥物。耐藥菌和革蘭陰性桿菌感染尚可應用第二代頭孢菌素類或β內酰胺類抗生素和氨基糖甙類聯(lián)合治療。甲硝唑對厭氧菌具強大抗菌活性、為治療吸入性肺炎的重要藥物之一。院內感染肺炎的病原體復雜，治療主要針對革蘭陰性細菌、兼顧革蘭陽性菌，尤其是金黃色葡萄球菌，可使用氨基糖甙類聯(lián)合第二代或第三代頭孢菌素類藥物。新一代的氟喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星均具有廣譜抗菌作用，可應用于院內、外感染。金黃色葡萄球菌產生青霉素酶，對青霉素耐藥已達90％以上，對耐酶青霉素如苯唑西林和第一代頭孢菌素有效；而院內感染則以甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）為常見，對青霉素和耐酶青霉素均產生耐藥，而對萬古霉素、利福平、氟喹諾酮類藥物敏感，尤以萬古霉素治療效果為佳。現(xiàn)院外MRSA感染亦時有發(fā)現(xiàn)，考慮治療方案時應加注意。亞胺配能是一種新型的碳青霉烯類抗生素，有廣譜、高效抗菌活性，可作用于大多數(shù)革蘭陽性和革蘭陰性需氧菌和厭氧菌，綠膿桿菌對其容易產生耐藥性。

　　老年人各組織器官呈退行性改變，對藥物耐受性差，容易產生毒性反應，特別是腎臟功能隨年齡增加而減退。正常老年人腎小球濾過率已有所減少，一般70歲以上老人用藥量可酌情減少。氨基糖甙類抗生素自腎的清除隨年齡增長而明顯減少，藥物在體內聚集增多，血藥濃度升高，容易產生耳、腎毒性，臨床上因應用該類藥物不當而產生腎功能衰竭、甚致導致死亡的病例時有報道，故在應用氨基糖類藥物時必須小心、審慎。用藥時宜作血藥濃度監(jiān)測以便隨時調整用藥量，避免引起腎的毒性。萬古霉素對MRSA感染作用甚佳，為避免產生耳、腎毒性，用藥時，亦宜作血藥濃度監(jiān)測。

　　老年人危重肺炎其病變較廣泛，常導致通氣／血流比率減低、產生靜動脈血混合而引起低氧血癥，應在動脈血氣監(jiān)護下進行氧療以糾正缺氧。要重視支持治療如補充血容量、及時糾正水、電介質平衡失調，老年患者多為負氮平衡、需要給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食、酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等。

　　預后預防
    老年人患流感后，容易誘發(fā)細菌性肺炎，因而，預防流感的發(fā)生很重要，流感疫苗接種能減少流感發(fā)生率、或減輕病情及縮短病程，對易感人群可每年于深秋或冬季接種流感疫苗一次。

　　對易感人群可采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗，有可能使肺炎鏈球菌肺炎的患病率降低。