【概述】

　　曲霉?。╝spergillosis）是由曲霉所引起的一種慢性霉菌病，可侵犯皮膚、粘膜、眼、外耳道、鼻、鼻竇、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。本病的病理特征為肉芽腫性損害，亦可為壞死性或化膿性，其臨床表現(xiàn)常隨發(fā)病部位而異。

　　曲霉廣泛存在于自然界，是實(shí)驗(yàn)室中最常見(jiàn)的污染菌之一。曲霉病患者以勞動(dòng)人民為主，男多于女，從青年到老人均有發(fā)病，但兒童甚少見(jiàn)。本病無(wú)地區(qū)性，世界各地都有發(fā)病。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　病原菌為曲霉屬中多種曲霉。根據(jù)1965年Rapes氏研究，將曲霉分為18個(gè)群132個(gè)菌種，其中主要致病菌有10種，計(jì)有熏煙色曲霉、黑曲霉、黃曲霉、土曲霉、米曲霉、棒曲霉、雜色曲霉、構(gòu)巢曲霉、薩氏曲霉、灰綠曲霉等，而以熏煙色曲霉最多見(jiàn)。曲霉屬中某些種可產(chǎn)生子囊孢子，有些種則不產(chǎn)生子囊孢子，營(yíng)無(wú)性生殖。前者屬于子囊菌綱、彎子囊菌亞綱、散囊菌目、散囊菌科中的一個(gè)屬；后者屬于半知菌類，叢梗孢目，叢梗孢科。許多曲霉對(duì)植物有致病性，有些能使鳥類、昆蟲及家畜感染，鳥類尤其是鴿最易受染。企鵝尸體解剖中發(fā)現(xiàn)40％感染了熏煙色曲霉。因此，皮毛工作者、飼鴿者及打谷的農(nóng)民，由于吸入含曲霉孢子的灰塵而常引起感染。

　　曲霉?？稍谕寥?、植物、空氣、實(shí)驗(yàn)室、正常人的甲板面、趾間和外耳道中分離出來(lái)，其繁殖力很強(qiáng)，在室溫及37℃都能生長(zhǎng)。一般情況下曲霉并不致病，但在組織損傷或發(fā)炎，機(jī)體抵抗力因慢性?。ㄈ缰夤芟?、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病、肺癌、肝炎、白血病、淋巴瘤等）或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑而減弱的條件下，即較易感染致病。傳播方式除直接進(jìn)入皮膚、粘膜外，也常由呼吸道進(jìn)入鼻旁竇、支氣管和肺，或侵入血循環(huán)后播散至其他組織。由于病原菌易侵入外耳道，故耳曲霉病多見(jiàn)。曲霉病大多為繼發(fā)性。有些曲霉可引起過(guò)敏性疾患如哮喘、過(guò)敏性鼻炎等。黃曲霉及寄生曲霉可產(chǎn)生黃曲霉毒素，與惡性腫瘤（特別是肝癌）的發(fā)生可能有密切關(guān)系。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　本病以中年男性多見(jiàn)，主要有以下幾種表現(xiàn)。

　?。ㄒ唬┖粑到y(tǒng)曲霉病 見(jiàn)"肺曲霉病".

　　（二）消化系統(tǒng)曲霉病 以肝臟受累為多見(jiàn)，可達(dá)20％，其次是小腸、胃、食道、舌和胰腺。曾見(jiàn)1例伴發(fā)肺炎的心臟病患者，尸檢發(fā)現(xiàn)曲霉性食道炎蔓延至胃賁門，粘膜上有多處破潰，引起急性腸胃潰瘍、急性胃擴(kuò)張和上消化道出血而死亡。

　?。ㄈ┬难芟到y(tǒng)曲霉病 通過(guò)血循環(huán)或直接蔓延而累及心內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞死或肉芽腫病變。曲霉常見(jiàn)侵犯中小動(dòng)脈，引起血管壁壞死或血栓，但很少侵犯大血管。

　?。ㄋ模┟谀蛏诚到y(tǒng)曲霉病 以腎為主，可達(dá)40％，有時(shí)前列腺亦可受累。生殖器曲霉病兩性均可發(fā)生，但較少見(jiàn)，曾報(bào)告由熏煙色曲霉引起的陰道炎，主要癥狀為白帶增多。

　?。ㄎ澹┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)曲霉病 較少見(jiàn)，大腦曲霉病可由眼或鄰近組織如耳、鼻、鼻竇等直接蔓延，或通過(guò)肺原發(fā)灶經(jīng)血循環(huán)而引起，多形成腦膿腫，臨床表現(xiàn)如顱內(nèi)占位性病變。

　?。┢つw粘膜曲霉病 大面積燒傷患者，尤其是深Ⅱ°～Ⅲ°的患者，由于血漿大量滲出，有利于曲霉的生長(zhǎng)，較易發(fā)生曲霉的繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可引起曲霉性敗血癥。在剛愈合的新生皮膚上，有時(shí)也可有廣泛而密集的曲霉生長(zhǎng)，灰綠色菌絲可高達(dá)1～2mm，有如面包上長(zhǎng)霉樣。

　　原發(fā)性皮膚曲霉病可有1至幾個(gè)、甚至許多結(jié)節(jié)。

　　皮膚曲霉病還可繼發(fā)于原有皮損上，引起潰瘍和壞死。如累及指甲板，其表現(xiàn)類似甲癬，指、趾甲變成黃綠色，厚而脆，末端發(fā)生碎裂，偶可發(fā)生甲溝炎。曲霉敗血癥患者的皮損常表現(xiàn)為皮下膿腫，真皮內(nèi)蜂窩織炎或膿皰。

　?。ㄆ撸┩舛狼共?耳曲霉病是曲霉病中最常見(jiàn)的一種，1953年我國(guó)即有耳曲霉病的報(bào)告，在耳癬中曲霉引起者約占80％，大都為繼發(fā)性，原發(fā)性者僅占少數(shù)。曲霉刺激外耳道皮膚，產(chǎn)生炎性反應(yīng)和鱗屑，耵聹增多；耵聹成管狀或膜狀，可阻塞耳道而致聽(tīng)力減退。自覺(jué)癥狀有癢或脹滿感。如有繼發(fā)感染，則有疼痛感。將耵聹除去后，其下皮膚充血潮紅，增厚或呈革樣硬化，間或糜爛化膿。如病變累及鼓膜，可見(jiàn)鼓膜充血，如鼓膜穿孔，則曲霉侵入中耳引起中耳炎。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理］

　　（八）鼻竇曲霉病 曲霉可由鼻腔進(jìn)入鼻竇，因此鼻竇曲霉感染也較常見(jiàn)。多數(shù)發(fā)生在鼻竇炎的基礎(chǔ)上，屬腐生性，但以后可發(fā)展為寄生性，引起化膿、壞死或肉芽腫，其中多數(shù)為非侵蝕性。曲霉在鼻竇內(nèi)大量生長(zhǎng)繁殖，可阻塞竇腔，引起鼻塞，局部酸脹以致頭痛等癥狀，竇腔穿刺可得暗褐色稠膩物質(zhì)。少數(shù)嚴(yán)重感染者，日久可演變?yōu)榍治g性，除上述癥狀加劇外，病變可侵及眼眶、鼻腔或面頰部，并破壞骨質(zhì)。X線攝片可發(fā)現(xiàn)額竇、上頜竇等被破壞，擬似腫瘤。此時(shí)常可有綠色粘性膿液排出，鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量曲霉，培養(yǎng)多為煙曲霉、黃曲霉或黑曲霉等。

　?。ň牛┭矍共?以角膜損害為最常見(jiàn)，表現(xiàn)為深浸潤(rùn)潰瘍或表淺結(jié)節(jié)。主要由外傷引起，患者常先有植物枝葉擦傷史或異物入眼史。稻谷等彈傷史尤為重要，農(nóng)民在脫粒時(shí)帶有曲霉的谷粒可飛至角膜上，或角膜被谷粒擦傷后繼發(fā)曲霉感染。本院眼科學(xué)教研室曾統(tǒng)計(jì)322例真菌性角膜潰瘍，其中約60％由曲霉屬引起，內(nèi)煙曲霉占半數(shù)以上，其次為黃曲霉。角膜可發(fā)生深浸潤(rùn)潰瘍或表淺結(jié)節(jié)，潰瘍色澤有乳白、灰白及黃白色3種；潰瘍表面可有粗糙，隆起或干燥感，潰瘍邊界較清楚或毛糙，有時(shí)邊緣隆起或有分界溝或衛(wèi)星灶?；|(zhì)浸潤(rùn)可位于淺層或深層，或有膿腫形成。約60％伴有前房積膿。主要癥狀為局部疼痛、怕光、流淚等角膜刺激癥狀，一般較輕。檢查可見(jiàn)睫狀充血，如不及時(shí)治療，可致失明。眼瞼炎、淚囊炎或脈絡(luò)膜炎，甚至眼球膿腫均可發(fā)生，表現(xiàn)為眼球突出，亦可造成失明。曲霉也可由鼻腔或鼻旁竇侵襲眼眶，產(chǎn)生肉芽腫，壓迫眼球使向外突出，活動(dòng)受限，以致視力逐漸減退，終至失明。X線攝片可發(fā)現(xiàn)顳骨、眶壁或顱骨等被破壞，此時(shí)常有綠色粘性膿液排出，含有大量曲霉。病灶可逐漸擴(kuò)大，并可累及神經(jīng)、腦膜及腦組織形成肉芽腫，在其中可見(jiàn)分支狹長(zhǎng)的菌絲及異物巨細(xì)胞。

　　（十）曲霉敗血癥 多繼發(fā)于肺曲霉病，主要發(fā)生于何杰金病的晚期或心臟手術(shù)后，常產(chǎn)生多發(fā)性膿腫或肉芽腫，通過(guò)血行播散而累及全身各組織和器官。

　　【實(shí)驗(yàn)檢查】

　　取耵聹、痰、角膜潰瘍處分泌物或膿液等，用5％氫氧化鉀溶液作直接涂片檢查，可找到分隔菌絲及圓形、暗綠色孢子（直徑2～3μm）或菊花樣曲霉結(jié)構(gòu)。用乳酸酚棉藍(lán)染色則比較清楚，其分生孢子柄不著色。將血及上述標(biāo)本接種于葡萄糖蛋白胨瓊脂基上，在室溫至45℃都能很快生長(zhǎng)。典型的曲菌霉落呈綠色至暗綠色，鏡下可見(jiàn)較粗分生孢子柄，頂端膨大，在小柄上產(chǎn)生分生孢子，不同曲霉的形態(tài)也不同，根據(jù)菌落形態(tài)及鏡檢所見(jiàn)可以識(shí)別菌種。過(guò)敏性肺曲霉病患者常有嗜酸粒細(xì)胞增多現(xiàn)象，沉淀素試驗(yàn)90％以上可呈陽(yáng)性。將本菌給兔、鴿、小雞等靜脈及腹腔注射，在其肺、肝及腹腔內(nèi)可見(jiàn)典型曲霉。

　　【病理說(shuō)明】

　　本病的病理變化具有診斷意義，其組織反應(yīng)有數(shù)種：①輕度非特異性炎癥，伴中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，如外耳道、支氣管感染，組織內(nèi)找不到曲霉；②肉芽腫改變，由上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞組成，伴有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)于鼻旁竇、眼、肺等病變；③壞死性改變，由于曲霉侵入血管，引起血管破壞，血栓形成和組織壞死，外圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其外有出血，曲霉見(jiàn)于壞死區(qū)；④化膿性改變，小膿腫內(nèi)有曲霉存在，伴有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。②、④兩種反應(yīng)多見(jiàn)于肺曲霉病，腦、心、肝、腎和其他器官也可有同樣表現(xiàn)。有時(shí)多種病變同時(shí)存在。

　　曲霉在組織內(nèi)可被蘇木紫伊紅染成藍(lán)色，但顯現(xiàn)更清楚的是PAS（紅色）和嗜銀（黑色）染色。可見(jiàn)多種形態(tài)：①菌絲分隔，雙分支成45°角，直徑7～10μm，典型的排列成放射狀，類似放線菌顆粒，多見(jiàn)于膿腫或曲霉球內(nèi)。②表現(xiàn)直而平行排列的菌絲，很少分支，如早期肉芽腫病變；③發(fā)現(xiàn)曲霉頭，包括分生孢子柄、頂囊和小柄，只見(jiàn)于與空氣溝通，氧氣供應(yīng)充足的膿腫或空腔內(nèi)；④不規(guī)則菌絲和"孢子"樣結(jié)構(gòu)（可能是分生孢子柄的橫切面），多見(jiàn)于晚期纖維化較多的病變。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　【診斷說(shuō)明】

　　以找到病原菌為主要診斷根據(jù)，但由于曲霉在自然界中廣泛存在，是一種條件致病菌，因此不能單靠一次陽(yáng)性結(jié)果就診斷為曲霉病，必須多次培養(yǎng)陽(yáng)性并結(jié)合臨床癥狀（如有條件最好作病理檢查，于組織中找到曲霉），才能作出可靠的診斷。其診斷要點(diǎn)為：

　　1.反復(fù)作真菌直接涂片和培養(yǎng)，直接檢查可見(jiàn)分隔菌絲，培養(yǎng)可得煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、雜色曲霉、小巢形曲霉、花斑曲霉等。

　　2.病理組織檢查對(duì)診斷有決定性意義，可見(jiàn)排列成放射狀、分隔的菌絲，7～10μm盲徑，向一個(gè)方向呈45°角分支，蘇木紫-伊紅染色呈嗜堿性的曲霉。有時(shí)表現(xiàn)為平行的、分支不多的分隔菌絲，或可見(jiàn)孢子頭，甚至孢子狀（菌絲橫切面）。組織改變可為壞死性、化膿性或肉芽腫性。

　　3.臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來(lái)解釋者。

　　4.存在各種誘發(fā)因素。

　　【治療說(shuō)明】

　　由于曲霉廣布于自然界，因此必須加強(qiáng)防護(hù)措施以預(yù)防感染。在粉塵多的環(huán)境應(yīng)戴口罩。脫粒時(shí)稻谷飛入眼內(nèi)，切勿用力擦眼，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗，以免角膜擦傷。對(duì)眼和皮膚等外傷應(yīng)及時(shí)處理，手術(shù)器械必須嚴(yán)格消毒，以防真菌污染。應(yīng)盡力減少誘發(fā)因素的影響，對(duì)肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等原發(fā)病應(yīng)予積極治療。

　　耳曲霉可用3％硼酸、5％醋酸鋁、2％水楊酸酒精溶液將耳垢輕輕洗去，然后以2％龍膽紫涂搽，或滴入1％～3％克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素（10萬(wàn)u/ml）溶液（或軟膏涂搽）。

　　眼曲霉性潰瘍可用金褐霉素0.1％溶液或1％軟膏涂眼，痊愈率分別為76％及79％。此外，0.2％兩性霉素B溶液或1％兩性霉素B眼膏也可應(yīng)用，治愈率可達(dá)半數(shù)以上。

　　呼吸道曲霉病可用兩性霉素B噴霧，每日1次。

　　此外，肺及其他較深部位曲霉病，尤其是曲霉敗血癥，應(yīng)以全身治療為主，可用兩性霉素B靜滴、同時(shí)口服5-氟胞嘧啶等。后兩者單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。近年來(lái)有用氟康唑或伊曲康唑治愈本病的報(bào)告。