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    [感染與傳染病學]毛霉病

    2007-08-21 14:01 醫(yī)學教育網(wǎng)
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      【概述】

      毛霉?。╩ucormycosis)系由毛霉目的根霉屬、毛霉屬、梨頭霉屬或被孢霉屬引起的嚴重感染??赏ㄟ^呼吸道、消化道、皮膚或皮膚粘膜交界處進入人體,好侵犯動脈血管,引起血栓、組織缺血、梗死和壞死?!膊≡土餍胁W〕

      病原體為毛霉目中的條件致病菌,如根霉屬的米根霉(Rhizopus oryzae)和少根霉(R.arrhizus)。毛霉屬的分支毛霉(Mucor ramosissimus)、微小毛霉(M.pusillus)和卷枝毛霉(M.circinelloides)等。梨頭霉屬的傘枝梨頭霉(Absidia corymbifera)和分支梨頭霉(A.ramosa)及被孢霉屬的沃爾夫被孢霉(Mortierella wolfii)等。以根霉和毛霉較常見,前者好侵犯鼻、鼻竇、腦及消化道,后者好侵犯肺;梨頭霉和被孢霉甚少見。這些條件致病菌廣泛存在于自然界,在糧食和水果上尤為多見,通過空氣、塵埃和飲食而散播。免疫力降低是致病的誘發(fā)因素,因此糖尿病、白血病、淋巴瘤、營養(yǎng)不良、肝腎疾病、燒傷、尿毒癥及長期應用免疫抑制劑、抗生素、細胞毒類藥及腎上腺皮質(zhì)激素等患者易染本病。主要通過皮膚粘膜交界處、呼吸道、消化道、手術(shù)或插管及破損皮膚進入人體。動物亦可受染。

      【臨床表現(xiàn)】

     ?。ㄒ唬┍悄X型 病原菌從皮膚粘膜交界處進入鼻腔,蔓延到上腭、鼻竇、眼眶;或從眼結(jié)膜侵入眼眶,最后蔓延至大腦額葉,形成毛霉病的鼻腦綜合征。起病急,一側(cè)面部腫瘤,鼻涕帶血,鼻腔、眼眶充滿血痂,組織壞死,神經(jīng)麻痹。如有繼發(fā)感染,則體溫升高。少數(shù)病例通過血循環(huán)從肺侵入腦的深部,此時可不局限于額葉。過半數(shù)病例有嚴重糖尿病或酸中毒,預后差,1/3病例可在2周內(nèi)死亡。本型多由根霉屬引起。

     ?。ǘ┬姆涡?病原菌通過呼吸道直接侵入氣管、支氣管和肺,引起支氣管炎和肺炎癥狀,并有血管栓塞引起的肺梗死現(xiàn)象?;颊呖捎行貝灐⑿赝?、咳嗽、痰帶血,X線胸片顯示非特異性肺炎和肺梗死。白血病和淋巴瘤患者最易受染,可在數(shù)日至1月內(nèi)死亡。少數(shù)病例從鼻、腦通過血循環(huán)進入心、肺,除上述癥狀外,如侵入冠狀動脈,則引起心肌梗塞。嚴重糖尿病患者最易感染,本型多由毛霉屬引起。

     ?。ㄈ┪改c型 本病常在慢性消化道疾病基礎(chǔ)上發(fā)生,臨床表現(xiàn)視受染器官和范圍而定。常見癥狀有腹痛、腹瀉、嘔吐咖啡色物、黑糞或糞便帶血。由于血管栓塞引起粘膜潰瘍,小者直徑約1cm,大者可達3~4cm,數(shù)目多少不等,潰瘍深淺不一,甚至穿孔,引起腹膜炎而死亡。胃、腸、肝、膽、胰、脾等臟器都可發(fā)生,但以胃腸常見。病原菌多屬根霉屬。

      (四)皮膚型 可為原發(fā)或繼發(fā),以后者居多,大多發(fā)生于白血病等病的基礎(chǔ)上,表現(xiàn)為較大的斑塊,中央壞死潰破,有焦痂形成,外圍紅色環(huán)。原發(fā)損害多見于大面積燒傷患者,有焦痂形成。培養(yǎng)多為根霉。

     ?。ㄎ澹┢渌?如腎、膀胱、子宮、骨、腹主動脈、隱靜脈等都可被累及。

      【病理說明】

      本病最突出的組織病理改變,系由真菌侵入血管,特別是大、小動脈(很少靜脈)而引起血栓和鄰近組織缺血、梗死和壞死;可以化膿,但很少呈肉芽腫改變;可有中性粒細胞和漿細胞浸潤,嗜酸粒細胞則很少見。在血管壁內(nèi)可見10~20μm闊的菌絲,不分隔(有時菌絲扭曲而誤為分隔),分支少,且成直角;壁厚薄不均,其橫切面似孢子,外圍無嗜伊紅樣物質(zhì)沉積。嗜銀染色顯著,HE染色呈淡紅色,但易識別。

      【診斷說明】

      診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)(由于血栓形成而引起的出血性癥狀和體征尤為重要)、誘發(fā)因素、病程及真菌檢查,病理組織切片發(fā)現(xiàn)血壁內(nèi)菌絲最有診斷意義。菌種鑒定依靠培養(yǎng)。這些條件致病菌需要大量葡萄糖和強酸性培養(yǎng)基才能生長,一般葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)陽性者僅為10%。為提高培養(yǎng)陽性率,可在葡萄糖蛋白胨培養(yǎng)基內(nèi)加面包片。

      在臨床上本病須與惡性腫瘤、細菌性或病毒性肺炎及接合菌綱其他真菌引起的疾病,如蛙糞霉病和蟲霉病等鑒別。毛霉病的出血性表現(xiàn)、無熱、誘發(fā)因素、急性病程及真菌檢查等有助于鑒別。

      在組織學上,本病須與曲霉病和念珠菌病鑒別。三者在組織內(nèi)部都表現(xiàn)為菌絲型、毛霉、根霉等好侵犯血管壁,菌絲粗,不分隔,分支呈直角;有血栓引起的組織梗死和壞死。曲霉和念珠菌極少或不侵犯血管,引起炎癥或肉芽腫改變,分隔又分支;曲霉呈銳角向同一方向,念珠菌菌絲細,有時可見芽孢。

      在真菌學上,毛霉屬、根霉屬、梨頭霉屬和被孢霉屬可根據(jù)其菌落形態(tài)、假根、葡匐菌絲、孢子囊柄的生長點、囊軸及接合孢子而相區(qū)別。

      【治療說明】

      預防本病應首先控制原發(fā)疾病,特別是糖尿病、白血病和淋巴瘤等,以及掌握免疫抑制藥物等的合理應用。一旦診斷確定即應積極治療,包括氟康唑、兩性霉素B每日或隔日靜脈滴注,同時口服5-氟胞嘧啶等,并結(jié)合局部治療如去除壞死組織等。本病預后嚴重,死亡率高。

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