【概述】

　　本組疾病系由細菌所引起的傳染病或感染性疾病。細菌的分類主要有兩種，一種是表型分類法，即根據(jù)細菌的形態(tài)、生化反應和血清反應等表型為主要依據(jù)。另一種是用核酸研究進行分類，即通過分析細菌DNA的堿基組成、基因組的大小和DNA的同源性等而進行分類。后一種分類法的科學性很強，使一些細菌重新歸屬或更換名稱。

　　【病因】

　　有革蘭陽性需氧球菌，如金黃色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）、α型溶血鏈球菌、β型溶血鏈球菌、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌等。重要的革蘭氏陰性需氧球菌有腦膜炎球菌、淋球菌、摩拉卡他菌等。革蘭氏陰性需氧桿菌有不動桿菌屬（無硝不動桿菌、洛菲氏不動桿菌）、假單胞菌屬（綠膿桿菌和其他假單胞菌）、糞產(chǎn)堿桿菌、布魯菌屬、百日咳桿菌、軍團菌屬等。革蘭陰性兼性厭氧菌如腸桿菌科細菌（大腸桿菌、枸櫞酸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、普魯菲登菌屬、摩根菌屬）、鼠疫桿菌以及流感桿菌等。屬于弧菌科的有霍亂弧菌、ElTor弧菌、副溶血弧菌、嗜水氣單胞菌等。革蘭陽性厭氧球菌有消化球菌、消化鏈球菌；革蘭陰性厭氧球菌如費氏球菌，革蘭陰性厭氧桿菌包括脆弱類桿菌、梭形桿菌。形成芽胞的細菌有炭疽桿菌、蠟樣桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肉毒桿菌、難辨梭菌等。不形成芽胞的革蘭陰性桿菌有單核細胞增多性李斯特菌、紅斑丹毒絲菌等。此外，重要的致病菌還有白喉桿菌、結核桿菌、麻風桿菌等。

　　【發(fā)病機制】

　　在正常人的體表以及與外界相通的腔道，如口腔、鼻咽部、腸道、生殖道等存在各種微生物，它們在人體免疫功能正常條件下，對人體有益無害，稱為正常菌群。其中寄居在人體體表的有：金葡菌、表葡菌、棒狀桿菌JK、痤瘡丙酸桿菌等。寄居在口咽部的有：葡萄球菌屬、α型和β型溶血鏈球菌、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟菌屬、莫拉卡他菌、嗜血桿菌屬、厭氧球菌、乳酸桿菌、類白喉桿菌、真桿菌、梭形桿菌、類桿菌屬、白色念珠菌等。寄居在腸道者（空腸末端至結腸）有大腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌屬、綠膿桿菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌屬（主要為脆弱類桿菌）、雙歧桿菌、真桿菌、梭形桿菌、白色念珠菌等。寄居在陰道的細菌有：乳酸桿菌、類白喉桿菌、類桿菌屬、腸球菌屬、大腸桿菌、奈瑟菌屬、厭氧球菌等。

　　當機體抵抗力減低時，或由于各種原因引起防御免疫功能減低時（如老年、糖尿病、肝硬化、腫瘤、血液病、化療、放療、免疫抑制劑、激素及抗菌藥物應用等），原來正常寄居菌或致病力很低的細菌可能侵入人體其他部位而引起感染，稱為機會致病菌（條件致病菌）。這些條件致病菌可以是人類正常菌群，或存在于環(huán)境中通常不致病者，如腸桿菌科細菌中的大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌、沙門菌屬、金葡菌、表葡菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、李斯特菌屬、星形奴卡菌等；亦可為念珠菌、曲菌、新形隱球菌、毛霉菌等真菌。此外，亦可由某些病毒或原蟲所引起。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　臨床上一種細菌可以感染不同部位而引起不同疾病，例如金葡菌可以引起皮膚、軟組織感染，也可引起肺炎、骨髓炎、腦膜炎、敗血癥或心內(nèi)膜炎等；產(chǎn)腸毒素金葡菌可引起食物中毒；一種產(chǎn)特殊外毒素（TSST-1）的金葡菌可引起中毒性休克綜合征。此外，不同細菌又可以引起相似的臨床表現(xiàn)，例如大腸桿菌、肺炎桿菌、流感桿菌等都可引起肺炎、腦膜炎、敗血癥等；金葡菌、α溶血性和非溶血性鏈球菌、腸球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等都可引起感染性心內(nèi)膜炎。

　　【實驗檢查】

　　（一）藥物敏感試驗 參閱臨床微生物

　?。ǘ┞?lián)合藥敏試驗 參閱臨床微生物

　?。ㄈ┭鍤⒕味仍囼灒╯erum bactericidaltitre）原理和方法與試管稀釋法藥敏試驗同。用經(jīng)過抗菌藥物治療后患者的血清與患者自身的病原菌進行試驗，患者血清能抑制細菌生長的最大稀釋度即血清殺菌滴度。一般認為血清殺菌滴度在1∶8以上者預示治療有效，在1∶4以下者則治療有可能失敗。本試驗對嚴重感染患者（如感染性心內(nèi)膜炎）或粒細胞減低合并敗血癥者的預后，有較大參考意義。但進行本試驗必須獲得病原菌。

　?。ㄋ模┘毦聝?nèi)酰胺酶活性測定 不少致病菌能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，后者水解青霉素和頭孢菌素結構中的β內(nèi)酰胺環(huán)而使之失去抗菌活性，如金葡菌、淋球菌和流感桿菌等對青霉素G或氨芐西林的耐藥性。因此臨床實驗室在對上述細菌進行藥敏試驗的同時，檢測細菌β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，對臨床選用藥物有很大參考意義。測定的方法有碘法、微生物法、酸度（pH）法等；以頭孢硝噻吩（nitrocefin 或cefinase紙片）法最為靈敏可靠，并可在數(shù)分鐘內(nèi)獲知結果。［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　（五）血藥濃度監(jiān)測或治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrug monitoring，TDM） 藥物作用的強弱與組織和體液中的藥濃度成正比，而后者又與血藥濃度成平行關系，因此測定血藥濃度可作為感染部位藥濃度的間接指標。治療藥物監(jiān)測即采用先進和靈敏的測試技術測定體液，特別是血液中藥物濃度，用以研究血藥濃度與療效、毒性的關系，確定最佳劑量和給藥間隔時間，提高藥物療效和減少不良反應。在抗菌藥物的應用中，血藥濃度監(jiān)測主要適用于治療指數(shù)低，毒性大的藥物，例如氨基糖甙類抗生素、萬古霉素，或新生兒或嬰幼兒應用氯霉素過程中，或有腎功能損害的患者應用由腎排泄的抗菌藥物時出現(xiàn)或可能出現(xiàn)體內(nèi)藥物積蓄者。有時大劑量青霉素治療也須進行監(jiān)測，以防止出現(xiàn)"青霉素腦病".

　　測定血藥濃度的方法有微生物法、放射免疫法、酶免疫法、熒光免疫法、氣相色譜法和高效液相色譜法等。后數(shù)種具有快速、專一性強、靈敏度高等優(yōu)點，但亦各有一定缺點和限制，需要專門的設備儀器。

　　【治療說明】

　　臨床分離的金葡菌和表葡菌，對青霉素G耐藥者均在90％以上。金葡菌對頭孢噻吩的耐藥性也呈增加趨勢，耐藥率可達20％～40％。我院資料表明金葡菌對紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素、卡那霉素和慶大霉素等常用抗生素的耐藥率約70％或以上，金葡菌對利福平和復方SMZ耐藥者約30％。金葡菌甲氧西林耐藥株在上海地區(qū)有增多趨勢，1980年前和1986年的發(fā)生率分別為5％和24％，但九十年代后在某些醫(yī)院中可高達50～60％。腸球菌對青霉素G、氨芐西林和利福平顯示較高的敏感性，但對其他抗生素則多數(shù)耐藥。金葡菌、表葡菌和腸球菌對萬古霉素均極敏感，耐藥性菌株極少。

　　腸道細菌中以痢疾桿菌對抗菌藥物的耐藥性最為顯著，城市醫(yī)院中痢疾桿菌對磺胺藥、鏈霉素、四環(huán)素、氯霉素大多耐藥，對氨芐和羧芐西林的耐藥率約40％～80％，對復方SMZ有一定敏感性。宋內(nèi)氏菌的耐藥程度較福氏菌為嚴重，但對慶大霉素、卡那霉素的耐藥率一般在10％以下。對吡哌酸、諾氟沙星等喹諾酮類則均甚敏感。

　　多年來傷寒桿菌的耐藥性并不嚴重，對氯霉素、氨芐西林和SMZ-TMP的耐藥率約10％以下。但八十年代后期江蘇、浙江、江西、遼寧、湖北、貴州等省均出現(xiàn)了耐藥菌株引起的傷寒暴發(fā)流行，細菌對上述抗菌藥物耐藥者達80％以上。在其他沙門菌屬中，鼠傷寒桿菌往往對氯霉素、四環(huán)素、鏈霉素、SMZ-TMP、氨芐西林等多種抗生素耐藥，在一些省市可引起感染的散發(fā)或流行；但磷霉素、一些廣譜半合成青霉素類、頭孢菌素類和新的喹諾酮類則對之有良好作用，后者中如氧氟沙星、伊諾沙星等應用后均獲滿意療效。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜集整理］

　　腸桿菌科細菌和綠膿桿菌對常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，對氨芐、羧芐西林耐藥者分別約占65％～100％、15％～60％，對哌拉西林耐藥者約30％。新的頭孢菌素類（第二代和第三代）中，尤其是第二代頭孢菌素類中的頭孢呋辛（cefuroxime）、第三代中頭孢噻肟（cefotaxime）、頭孢曲松（ceftriaxone）、頭孢他啶（ceftazidime）和頭孢哌酮（cefoperazone）對腸桿菌科細菌有強大抗菌活性；后兩者對綠膿桿菌亦有強大作用，尤其是頭孢他啶，對其他假單胞菌屬、不動桿菌屬及糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌亦有良好作用。革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率約20％～40％（綠膿桿菌40％～50％或以上）；細菌對慶大霉素、妥布霉素、西索米星（sisomicin）、地貝卡星（雙去氧卡那霉素，dibekacin，DKB）間有很大程度交叉耐藥，但對阿米卡星（amikacin）的耐藥率大多在10％～20％之間。

　　上述資料大多來源于大城市中的大醫(yī)院，由于我國地區(qū)遼闊，許多中、小城市和基層醫(yī)療單位尚缺乏細菌耐藥性監(jiān)測資料，有待今后收集補充。

　　【細菌性疾病的病原治療】

　　治療細菌性疾病的藥物包括抗生素和化學合成藥物，其中主要作用于革蘭陽性菌的有青霉素G、普魯卡因青霉素和青霉素Ⅴ、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素和克拉霉素、阿齊霉素等，后兩者對軍團菌、分支桿菌、支原體、衣原體等多種病原微生物亦有良好作用）、林可（和克林）霉素、萬古霉素和復方磺胺藥（新諾明與甲氧芐啶合劑SMZ-TMP、磺胺嘧啶與甲氧芐啶合劑SD-TMP）。作用于耐藥金葡菌的抗生素有：①作用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌者，如苯唑青霉素、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、林可霉素、克林霉素、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、利福平、磷霉素等；②作用于耐甲氧西林葡萄球菌者有萬古霉素、利福平、復方新諾明、奈替米星等。

　　主要作用于革蘭陰性桿菌的抗菌藥物有氨基糖甙類（卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星等）、半合成青霉素類（氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、哌拉西林等）、第二代頭孢菌素如頭孢呋新、第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等）以及氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星等）。作用于綠膿桿菌和其他假單胞菌的有氨基糖甙類、半合成青霉素（羧芐西林、哌拉西林、阿洛西林等）、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南（aztreonam）、亞胺培南（imipenem，臨床所用者為其與cilastatin的合劑，稱為tienam）、及氟喹諾酮類等。

　　作用于厭氧菌的藥物有甲硝唑、克林霉素、青霉素G（對類桿菌屬無效）、氯霉素、哌拉西林、tienam等。

　　主要的抗結核藥有鏈霉素、利福平、異煙肼、對氨水楊酸、乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺等。