心包炎是心包膜臟層和壁層的炎性病變，常是全身疾病的一部分，也可由鄰近組織如：胸膜、心肌、縱膈、淋巴結(jié)炎癥的蔓延、或損傷所致。根據(jù)臨床過程可分為急性、亞急性和慢性縮窄性心包炎三類。病程在6周內(nèi)為急性，半年內(nèi)為亞急性，超過半年為慢性，急性者常伴有滲液，慢性者容易發(fā)生心包縮窄。

　　病因

　　大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結(jié)核性、非特異性多見，其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等。

　　一、感染性

　?。ㄒ唬┙Y(jié)核性　多見于兒童及青年，常由肺結(jié)核，縱膈淋巴結(jié)核及胸膜結(jié)核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而來。但也有的找不到結(jié)核病灶。

　　（二）化膿性　常繼發(fā)于敗血癥或膿毒血癥、細菌由血行或淋巴侵入心包；或由肺部、胸膜和縱隔等鄰近組織的化膿性炎癥的直接擴散。胸膜手術(shù)，外傷或食道異物穿破進入心包亦可導(dǎo)致繼發(fā)感染。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見，其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均可致病。

　　（三）病毒性　以柯薩奇病毒、流感病毒（A、B型），?？刹《据^多見。近年來認為非特異性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。

　　（四）真菌性　以莢膜組織胞漿菌較多見，常繼發(fā)于鄰近肺部或肺門淋巴結(jié)感染，很少由血行播散。此外還有放線菌、念珠菌、弗狀菌等引起。

　?。ㄎ澹┘纳x性　阿米巴所致左葉肝膿腫常穿破入心包發(fā)生急性心包炎。此外，偶可見微絲坳、血吸蟲、弓形體等感染。

　　二、非感染性

　?。ㄒ唬┘毙苑翘禺愋孕陌住≡趪夂艹Ｒ妵鴥?nèi)亦有漸增趨勢。病因可能于病毒感染有關(guān)，也有認為是過敏或自身免疫反應(yīng)的一種表現(xiàn)。起病多急驟，約半數(shù)病人于發(fā)病前1－8周有上呼吸道感染。病程自數(shù)日至二周，大都能自愈，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)，極少數(shù)病人發(fā)展為心包填塞或縮窄性心包炎。

　?。ǘ╋L(fēng)濕性疾病伴發(fā)心包炎　急性風(fēng)濕熱時常伴發(fā)心包炎，它常是風(fēng)濕性全心炎的的一部分，并伴有其他明顯的風(fēng)濕活動表現(xiàn)，多見于青少年。心包炎也可見于其他的風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等，往往是該病的一種臨床表現(xiàn)。

　?。ㄈ┠蚨景Y性　多見于慢性腎功能衰竭晚期，常由于尿毒刺激心包膜所引起，它出現(xiàn)表示預(yù)后嚴重，若在進行誘析療法的尿毒癥病人出現(xiàn)心包摩擦音時，應(yīng)注意有無采用全身性肝素化措施以致心包內(nèi)出血存在。

　?。ㄋ模┬募」Ｈ浴⌒陌づK層下的急性心肌梗塞可累及心包發(fā)生反應(yīng)性炎癥，此多在梗塞后最初2－3日出現(xiàn)。

　?。ㄎ澹┻^敏性　在心包外傷、心臟手術(shù)、心臟挫傷，或心肌梗塞后兩周或更久之后出現(xiàn)?？赡苡捎趽p傷心包心肌組織成為抗原－抗體反應(yīng)所致。

　　（六）腫瘤性　常見于肺癌、乳腺癌及淋巴瘤的轉(zhuǎn)移心包所致，白血病亦偶可侵入心包。

　　（七）放射損傷性　胸部接受放射線照射總劑量達1500拉德（Rad）以上時，可使心包發(fā)生血管炎性反應(yīng)，照射劑量愈大，心包炎出現(xiàn)愈早。也有在照射后的3個月甚至6年方出現(xiàn)心臟損害的臨床表現(xiàn)，心肌、心內(nèi)膜也可受損發(fā)生纖維化。

　　病理

　　可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個階段。心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細胞和若干內(nèi)皮細胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100ml至2－3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化，痊愈時，滲液可在2－3周或更短的時間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅厚的疤痕，壓縮心臟及大血管根部，影響心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎。

　　病理生理

　　正常心包腔內(nèi)有15－30ml液體，起著潤滑的作用，心包炎心包腔內(nèi)滲液量不多時，不致影響心臟功能。大量滲液或滲液量雖不太多，如僅200－300ml，但產(chǎn)生甚速時，也可引起心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克。

　　急性心包炎

　　（Acute　Pericarditis）

　　急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見，近年來，由于抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，細菌性和風(fēng)濕性已明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀　輕癥可無癥狀，故易被忽視，但一般多呈如下的表現(xiàn)。

　　（一）全身癥狀　根據(jù)病因及個體反應(yīng)不同，全身癥狀差異較大。感染性心包炎者，多有毒血癥狀，如發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血癥狀較輕，腫瘤性者可無發(fā)熱。

　　（二）心前區(qū)疼痛　主要見于纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛區(qū)或上腹部放散。呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包膜臟層無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時方出現(xiàn)疼痛，急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時，疼痛較輕。

　?。ㄈ┬陌e液壓迫癥狀　心包填塞時，因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時可引起呼吸困難。動脈血壓顯著下降時可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀。大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重。喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀，食管受壓則可有吞咽困難。

　　二、體征

　　（一）心包摩擦　是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征，兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動時，互相摩擦而產(chǎn)生，摩擦音常出現(xiàn)于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時較易聽到。響的摩擦音在心前區(qū)捫診可有摩擦感。通常持續(xù)時間短暫，它可存在數(shù)小時，數(shù)天、少數(shù)可達數(shù)周，當心包積液增多，使兩層心包分開時，摩擦音可減弱甚至消失。

　　（二）心包積液　心包積液量超過300ml或積液發(fā)生較迅速時，可出現(xiàn)下列體征：

　　1.心包積液本身體征　心濁音界向兩側(cè)迅速擴大，并可隨體位改變，如坐位時下界增寬，平臥時心底部第二、三肋間增寬，心尖搏動位于心濁音界內(nèi)減弱或消失。心音遙遠，心率增快。有時在胸骨左緣第三、四肋間隙聽到舒張早期附加音，亦稱心包叩擊音，與第一、二心音構(gòu)成三音心律，此因心室舒張受限，進入心室血流突然受阻，形成旋渦沖擊心室壁所產(chǎn)生。

　　2.心包填塞征　急性心包填塞時，心搏出量明顯下降，心率加快，脈搏細弱，動脈收縮壓下降，脈壓減少，嚴重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞時，靜脈淤血征象明顯，可有頸靜脈怒張而搏動不顯，且在吸氣期更明顯（Kussmaul征），肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫；可發(fā)現(xiàn)奇脈，即吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強或重視，聽診血壓時，可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。

　　3.左肺受壓征　心包積液多從橫膈上的心包腔先開始積聚，而后充滿胸骨后的心包腔大量心包積液時，膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管，體檢時可發(fā)現(xiàn)左肓胛的內(nèi)下方有一濁音區(qū)，并伴有語顫增強及支氣管性呼吸音，亦稱Ewart氏征。

　　實驗室及其他檢查

　　一、化驗檢查　白細胞計數(shù)增加與否，視病因而定，化膿性心包炎者白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高，心包穿刺抽液，可進一步明確心包液體為滲出性、膿性或血性，并可涂片及培養(yǎng)可能查出感染原，腫瘤性心包積液可查出瘤細胞。

　　二、X線檢查　成人心包積液少于300ml時，X線征象不多，難以發(fā)現(xiàn)，積液達300－500ml或更多時，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴大，心影形態(tài)可因體位不同而改變。并有上腔靜脈明顯擴張及心膈角變鈍的表現(xiàn)。當心包積液超過1000ml時，心影明顯擴張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見心臟搏動減弱或消失，肺野常清晰。X線計波攝影或心臟電記波描記可見心臟搏動減弱或消失。

　　三、超聲心動圖檢查　當心包積液量超過50ml時，M型超聲心動圖即顯示在心室收縮時，左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見，表明積液量在400－500ml，二維超聲心動圖，在心包內(nèi)有中等積液量時，可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周，超聲心動圖檢查迅速可靠，簡單易行，無創(chuàng)傷性，可在床旁反復(fù)進行。

圖3－11－1　急性心包炎

　　四、心電圖檢查　急性心包炎時，由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變，典型者早期，除AVR導(dǎo)聯(lián)外。各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，弓背向下，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。繼之T波低平或倒置，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后，除T變化外，還可有肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，此可能與心包液體引起心電“短路”有關(guān)，大量心包積液時，還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。多與心臟懸浮在心包腔中致機械活動度加大有關(guān)。此外，常有竇性心動過速。

　　五、核素掃描　靜脈注射125標記的白蛋白進行血池掃描。核素可示真正的心腔大小，X線片中心臟影如大于掃描圖，則表示增大的部分系滲液。

　　診斷及鑒別診斷

　　一、確定有無心包炎　急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動圖后，對診斷心包積液有極高的準確性。

　　二、病因診斷　不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定后，應(yīng)進一步確定其病因，臨床常見的四種心包炎鑒別如表3－11－1

表3－11－1　四種常見心包炎的鑒別

　　治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。

　　一、一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。加強支持療法。

　　二、病因治療　結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強的松每日15-30mg，以促進滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細塑料導(dǎo)管引流，必要時還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射損傷性心包炎可給予強的松10mg口服，每日3－4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。

表3－11－2　滲出性心包炎與心臟增大的鑒別

　　三、解除心包填塞　大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1－2厘米處，（或在尖搏動以外1－2cm處進針）穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進，病人取半坐位；③對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖機的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用"有孔超聲探頭"，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠。

　　預(yù)后

　　風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診斷及時治療，防止發(fā)展。

　　亞急性滲液縮窄性心包炎（Subacute　effusive-constrictive pericanditis）

　　亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時伴有多量心包滲液的一種特殊類型病變?？捎山Y(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。部分原因不明。臨床表現(xiàn)兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn)，奇脈較縮窄性心包炎為多見。X線示心影明顯擴大，很少見到心包鈣化影。心包內(nèi)注射氣體后造影見有心包壁層增厚，心影正?；蚩s小。心電圖示QRS波低電壓，T波低平或倒置，心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有的高水平，右心房壓力曲線中X傾斜明顯或Y傾斜相等，當心包放液后，Y傾斜加深。本病常于一年內(nèi)進展為縮窄性心包炎。用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時療效，但不能防止其發(fā)展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù)。

　　縮窄性心包炎（Constrictive　 pericarditis）

　　縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅厚，僵硬、纖維化的心包所包圍，影響心室正常充盈，回心血量減少，引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的1.6%.

　　病因

　　部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病。

　　病理及病理生理

　　縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達0.5cm，心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管出口處。有時病變在某一部位特別嚴重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連，有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性化膿性感染后，肉芽組織、堅硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴張，進入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對鹽和水的潴留，使血容量增加。同時，縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響，可引起肺充血，出現(xiàn)呼吸困難。

　　臨床表現(xiàn)

　　起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄?；颊哂胁煌潭鹊暮粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。常見的體征為心尖搏動不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音減低，有時在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張早期額外音，響度變化大 ，有時呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張早期迅速進入心室，而后突然停止所引起的振動而產(chǎn)生的聲音。心率較快，可有過早搏動、心房撲動或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn)；頸靜脈怒張，且在吸氣時怒張更為明顯，只有舒張早期可見塌陷（Friedreich征）。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯，動脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓測定顯著增高，常超過2.45kpa（250mmH2O）

　　實驗室及其他檢查

　　一、X線檢查　心臟陰影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正?；」?，呈平直僵硬，心臟搏動減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大。

　　二、心電圖　多數(shù)有低電壓，竇性心動過速，少數(shù)可有房顫，多個導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時P波增寬或增高呈"二尖瓣型P波"或"肺型P波"表現(xiàn)左、右心房擴大，也可有右心室肥厚。

　　三、超聲心動圖　可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。

　　四、心導(dǎo)管檢查　右心房平均壓升高，壓力曲線呈"M"形或"W"形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張早期低垂及舒張晚期高原的圖形，肺毛細楔嵌壓也升高。

　　診斷

　　如有急性心包炎史，伴有大小循環(huán)淤血的癥狀和體征，而無明顯心臟增大，脈壓小，有奇脈，X線顯示心包鈣化，診斷并不困難。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　鑒別診斷

　　本病應(yīng)與門脈性肝硬化及充血性心力衰竭相鑒別。肝硬化有腹水及下肢浮腫，但無靜脈壓增高及頸靜脈怒張等。充血性心力衰竭者多有心瓣膜病的和特征性雜音及明顯心臟擴大而無奇脈，超聲心動圖及X線檢查有助鑒別。

　　限制型心肌病的血流動力學(xué)改變與縮窄性心包炎相似，故其臨床表現(xiàn)與鈣化的縮窄性心包炎極為相似，很難鑒別，其鑒別要點可參見表3－11－3.

　　治療

　　一旦確診，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效。手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應(yīng)給予支持療法，改善一般狀況，有活動性結(jié)核病者，在手術(shù)前后均應(yīng)積極進行抗結(jié)核治療。對病程較長，心功能減退較明顯者，術(shù)前或術(shù)后可給予強心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮的心肌在增加負擔后發(fā)生心力衰竭。單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對強心劑反應(yīng)差或肝腎功能很差者，不宜手術(shù)。

　　本病及早手術(shù)治療，予后較好。

表3－11－3  縮窄性心包炎和限制性心肌病的鑒別