【摘要】  目的 探討重癥創(chuàng)傷患者機體應激導致代謝率增加情況下，早期營養(yǎng)支持的效果。方法 將40例患者隨機分成兩組，在腸功能存在條件下，均在24 h內(nèi)給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，試驗組：予緩慢滴注法，用輸液管插入營養(yǎng)液瓶中，輸液泵控制；對照組：用灌注器分次灌注，3 h左右1次。結果 試驗組機體營養(yǎng)指標高于對照組，免疫指標上升，并發(fā)癥少于對照組。結論 重癥創(chuàng)傷患者在腸功能存在條件下早期營養(yǎng)支持有利于患者的恢復，予緩慢滴注法，用輸液管插入營養(yǎng)液瓶中，輸液泵控制在臨床是可行的，可減少反流、腹瀉等并發(fā)癥，同時又能節(jié)省人力。

　　【關鍵詞】  創(chuàng)傷；營養(yǎng)支持

　　筆者自2003年以來對重癥創(chuàng)傷患者及時給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，本文通過不同營養(yǎng)物質(zhì)、方法進行對照研究，旨在探討重癥創(chuàng)傷患者早期營養(yǎng)的有效性，為臨床提供營養(yǎng)治療的依據(jù)。

　　1 .資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇2005～2006年進入本院ICU腦外傷危重患者40例，其中男28例，女12例，年齡最小6歲，最大74歲，隨機分成兩組。材料：太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)，125 cm有顯影線胃管、灌注器、智能輸液泵、量杯、一次性輸液器、加溫器等。營養(yǎng)物質(zhì)：紐迪希亞制藥（無錫有限公司）生產(chǎn)的能全力或能全素（含麥芽糊精、蛋白質(zhì)、氮、糖、微量元素、維生素等多種營養(yǎng)成分）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 途徑 均給予經(jīng)鼻胃管插入。

　　1.2.2 營養(yǎng)給予方法 采用間歇性和連續(xù)性兩種方式：根據(jù)操作規(guī)范，經(jīng)鼻插入胃管，證實在胃內(nèi)后固定，營養(yǎng)物質(zhì)從低濃度（5%）開始逐漸增加至高濃度（25%），量由500～1000 ml/d增至1500～2000 ml/d［1］。先增加量觀察無不良反應后再增加濃度。

　　對照組：用灌注器分次灌注，3 h左右1次，溫度38 ℃～40 ℃，灌注后給予10～20 ml溫開水沖洗導管，以防食物在管中殘留、腐敗、發(fā)酵或堵塞。

　　試驗組：緩慢滴注法，用輸液管插入營養(yǎng)液瓶中，用輸液泵控制，滴注過程中冬天用加溫器保溫，溫度38 ℃～40 ℃，每天更換輸液管，保持營養(yǎng)液瓶密封，防止污染。持續(xù)滴注時應每3～4 h沖洗1次，以防管道堵塞。

　　1.2.3 營養(yǎng)給予的時間 40例患者均24 h之內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　1.2.4 操作注意點 需避免營養(yǎng)液被污染，配制前要洗手，配制的容器要清潔，操作時按無菌技術要求，這對防止營養(yǎng)液的污染及相關并發(fā)癥都有重要意義。配好的溶液在室溫下放置不得超過4 h，冰箱內(nèi)（4 ℃）保存不得超過24 h.注意營養(yǎng)滴的濃度、容量、速度和溫度，速度遵循由慢到快的原則。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　1.3 觀察指標

　　1.3.1 實驗室檢查 營養(yǎng)支持期間密切觀察患者的生命體征和一般情況，定期進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、血糖、血脂、總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、免疫指標等項目監(jiān)測。

　　1.3.2 機體營養(yǎng)評價 肱三頭肌皮膚皺折厚度（TSF），代表機體脂肪儲存情況（正常值：男8.3 mm，女15.3 mm）［2］。上臂中點肌肉周徑=上臂中點周徑（cm）-0.314×TSF（mm），代表肌肉儲存情況［3］。

　　1.3.3 不良反應及并發(fā)癥觀察 觀察胃腸道反應：主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐和便秘；觀察有無反流現(xiàn)象；觀察管道是否通暢；并發(fā)癥：鼻食管損傷、食管穿孔、食管靜脈曲張破裂出血；誤吸。

　　2 .結果

　　兩組患者均為危重患者，在進入ICU病室時，給予營養(yǎng)前進行實驗室生化指標檢測無差異。給予營養(yǎng)后3～5天再作實驗室指標監(jiān)測，試驗組營養(yǎng)前后生化指標測定可見總蛋白、白蛋白、尿素氮等指標上升，有顯著意義。

　　兩組患者在營養(yǎng)支持治療后，營養(yǎng)指標都有上升，試驗組高于對照組，在并發(fā)癥上試驗組低于對照組，免疫指標上升，但兩組患者由于觀察時間未作免疫指標對照。肱三頭肌皮膚皺折厚度和上臂中點肌肉周徑評價中效果不明顯（因患者好轉(zhuǎn)出室），其中有1例患者，男，74歲，1998年10月昏迷收住院至今都用鼻胃管營養(yǎng)，肌體狀況明顯改善，由入院時上臂中點肌肉周徑24 cm至目前上臂中點肌肉周徑29 cm.

　　3 .討論

　　3.1 代謝變化 創(chuàng)傷、感染等應激后機體出現(xiàn)一系列代謝變化，表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖異生作用增強、蛋白質(zhì)分解增強、體脂動員加快、負氮平衡和機體細胞總體水平下降。另一方面，肝臟合成急性時相蛋白（C-反應蛋白、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅藍蛋白等）則增加［4］。在臨床上經(jīng)常遇到的危重患者多發(fā)性（復合性）創(chuàng)傷、大手術后以及重要臟器功能障礙或多器官功能障礙綜合征（MODS）等，這類患者在病理生理上都出現(xiàn)一個共同的變化，即應激反應。機體在應激時會出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、細胞因子產(chǎn)生和代謝的改變，可有代謝亢進，蛋白質(zhì)的凈分解高于凈合成，結果機體無足夠的能量和氨源及其他營養(yǎng)素等來修復組織。因此，盡管治療原發(fā)外科疾病和維持重要臟器功能十分重要，但營養(yǎng)支持仍是危重患者治療措施中不可缺少的一部分，只是在疾病的不同時期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下使用營養(yǎng)支持的迫切性、營養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑有所不同［5］。

　　3.2 營養(yǎng)支持 在營養(yǎng)支持原則中，利用循證醫(yī)學的方法研究，通過對檢索文獻和個人資料查詢可知，腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理、能促進胃腸道功能及保護其結構完整、預防細菌易位、價廉、安全、促進患者恢復等6項優(yōu)點。胃腸道不僅具有消化吸收功能，還具有免疫屏障功能。（1）EN符合生理，能促進胃腸道功能及保護其結構完整。眾多臨床研究證實，在相同熱量和氮水平的治療下，應用EN可獲得與完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）相同或更好的療效。EN能維護腸黏膜結構與功能的完整，大量研究證實，胃腸道在無食物通過呈完全靜息時，正常的腸黏膜與腸管肌層會出現(xiàn)萎縮，腸黏膜屏障功能障礙，分泌性IgA減少，導致細菌移位。而EN符合生理，能保持腸黏膜形態(tài)結構完整［6］。（2）EN預防細菌移位，同時也使腸道固有菌叢正常生長，還有助于腸道細胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保證了腸道的免疫及屏障作用，從而可防止細菌移位，減少感染的發(fā)生率［6］。

　　【參考文獻】

　　1 .李光新，張曙光，于振海。外科危重患者的營養(yǎng)支持。中國現(xiàn)代普通外科進展，2001，4（1）：54-57.

　　2 .顧葆春，邢銳，文強，等。危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用分析。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11（1）：20-22.

　　3 .李寧，黎介壽。腸外瘺治療的進展。普外臨床，1995，16：29.

　　4. 吳國豪，吳肇漢。外科危重患者的營養(yǎng)支持。中國實用外科雜志，1998，18（12）：717-720.

　　5 .耿小平，朱化剛。外科危重患者的營養(yǎng)支持。中國實用外科雜志，2001，21（4）：202-204.

　　6 .孫錦梅，李幼生。腸內(nèi)營養(yǎng)及其護理進展腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)。1998，5（2）：114-116.