神經(jīng)外科發(fā)展:
國際神經(jīng)外科從初創(chuàng)至今,歷經(jīng)100多年滄桑歲月,從手術(shù)操作發(fā)展歷程,大致可分成下面幾個時期:即大體神經(jīng)外科時期、顯微神經(jīng)外科時期和邁向微侵襲(微創(chuàng))神經(jīng)外科時期,是國際神經(jīng)外科承前啟后,緊密聯(lián)系,逐步深化和提高的三個發(fā)展時期。
8月30至9月1日,由全軍神經(jīng)外科學專業(yè)委員會主辦、海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院承辦的第十八屆全軍神經(jīng)外科學學術(shù)年會在北京國家會議中心召開。來自國內(nèi)外神經(jīng)外科領域的專家、學者共600余人參加了大會。
大體神經(jīng)外科時期
神經(jīng)外科是以手術(shù)為主要手段,醫(yī)治中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦、脊髓)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門臨床外科??啤2捎猛饪茖W方法研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病外科治療的概念,得益于早期人體解剖學、生理學、病理解剖學、病理生理學和實驗外科學等基礎醫(yī)學的成就,特別是腦功能定位學說、臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查、無菌術(shù)和麻醉術(shù)的創(chuàng)立,對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的外科治療有了希望和科學依據(jù)。在19世紀后期,許多國家的普外科醫(yī)生,如英國的MacEwenW(1848-1936)和HorsleyV(1857-1916),美國的WeirRF(1838-1927)和FrazierChH(1870-1930),以及德國的KrauseF(1856-1937)等,先后做過顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、癲癇、脊髓壓迫癥和疼痛手術(shù)。當時并沒有真正獨立的神經(jīng)外科,病例不多,且因手術(shù)器械原始,手術(shù)技術(shù)尚不成熟,麻醉安全度差,又缺乏有效抗感染、抗腦水腫和顱內(nèi)高壓的措施,當時手術(shù)死亡率很高,如1888年StarrA報道84例腦瘤手術(shù),大腦半球腦瘤和小腦半球腦瘤的死亡率分別為50%和80%,但這些早期工作卻為神經(jīng)外科的初創(chuàng)奠定了基石。
神經(jīng)外科雖起源于英國,但成為一門獨立的學科展現(xiàn)給世人,卻發(fā)生在19世紀初期的美國。當時美國有一批杰出的外科醫(yī)生致力于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的外科治療,如Frazier、CushingH(1869-1939)、DandyW(1886-1945)、BaileyP(1892-1973)、AdsonW(1867-1951)和PeetMM(1885-1949)等。在當時手術(shù)器材落后,手術(shù)經(jīng)驗不足,缺乏良好麻醉和有效控制腦水腫和顱內(nèi)感染措施等條件下,都從不同方面做出過卓越貢獻。
在神經(jīng)外科初創(chuàng)時代,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷,主要利用腦功能定位學說結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查做出定位診斷。SchullerA(奧地利)于1895年首先用顱骨X線的改變來描述顱骨Schuller氏病變,此后其他學者相繼從顱骨平片的蝶鞍形態(tài)改變、骨質(zhì)破壞和增生、鈣化、內(nèi)聽道擴大等,提供輔助診斷依據(jù)。Dandy于1917-1919年先后發(fā)明的腦室與氣腦造影,是對神經(jīng)外科診斷技術(shù)的巨大貢獻。根據(jù)腦室形狀、位置、大小,和蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)的變化,使顱內(nèi)病變的定位有了影像學依據(jù)。
19世紀四十年代前后,國外神經(jīng)外科進入成熟和快速發(fā)展時期,兩次世界大戰(zhàn)中的戰(zhàn)傷救治,加速了這一時期的發(fā)展。在前蘇聯(lián)、歐洲、北美、日本和拉美,許多國家相繼成立了神經(jīng)外科,不少國家還成立了神經(jīng)外科學會或神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會,創(chuàng)立專門的神經(jīng)外科研究機構(gòu)。
1947年Spiegel和Wycis設計制造立體定向儀并成功應用于臨床,為帕金森氏病等錐體外系疾病的治療帶來新的希望。后來Leksell(1949)又改良為立方體支架,直角坐標,導向器呈半弧形,取球面坐標,成為廣泛應用的立體定向儀之一??股睾湍I上腺皮質(zhì)激素的應用,麻醉技術(shù)的進展,氣管內(nèi)插管麻醉的應用和麻醉新藥不斷出現(xiàn)等,大大增加了手術(shù)的安全性,減少了術(shù)后并發(fā)癥。同時,放射性同位素示蹤腦掃描、經(jīng)顱A型超聲、經(jīng)肱動脈和經(jīng)股動脈插管顱內(nèi)血管造影等相繼用于顱腦疾患的診斷,對提高神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷率,亦發(fā)揮了重要作用。
顯微神經(jīng)外科時期
60年代初手術(shù)顯微鏡引入神經(jīng)外科,因顯微鏡有良好的照明,清晰度高,術(shù)野內(nèi)病變組織和鄰近結(jié)構(gòu)放大,加上配合使用雙極電凝器、顯微手術(shù)器械、激光刀、超聲吸引等,使手術(shù)精確度和準確性更好,損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)的機會減少,手術(shù)治療效果顯著提高,手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死、殘率明顯降低。由于顯微神經(jīng)外科手術(shù)具有上述優(yōu)越性,很快受到神經(jīng)外科醫(yī)生重視,神經(jīng)外科手術(shù)由肉眼下、眼鏡式放大鏡下手術(shù),進入顯微神經(jīng)外科時代。并在西方發(fā)達國家被普遍接受,應用逐步擴大到幾乎所有神經(jīng)外科手術(shù),如顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、血管重建手術(shù)、腦室內(nèi)腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、顱底腫瘤、以及過去認為屬于手術(shù)禁區(qū)的腦干腫瘤和脊髓內(nèi)腫瘤等。60年代以后,許多神經(jīng)外科醫(yī)生致力于顯微神經(jīng)外科技術(shù)、顯微器械和顱內(nèi)顯微解剖的研究,并發(fā)表了有關(guān)顯微神經(jīng)外科的專著。
隨著科學技術(shù)的迅速發(fā)展,新技術(shù)、新材料不斷涌現(xiàn),醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理尤其是進入信息時代以來,由計算機輔助的先進儀器日新月異。1970年Hounsfield發(fā)明電子計算機輔助X線體層掃描(CT),1972年臨床應用成功,1973年英國放射學雜志即正式報道,認為CT是自倫琴發(fā)現(xiàn)X射線以來放射診斷學上的一次劃時代飛躍。
微侵襲(微創(chuàng))神經(jīng)外科
20世紀70年代以來,隨著科學技術(shù)飛速發(fā)展,高、精、新醫(yī)療儀器日新月異,大大促進了神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和觀念的更新。自第一代頭顱CT問世和1974年全身CT設計成功,到90年代短短20年,即先后設計出正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子斷層掃描(SPECT)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT,近年高磁場MR(1.5-2.0T)相繼出現(xiàn),使影像質(zhì)量大大提高,CT血管造影(CTA)、醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理磁共振血管造影(MRA),幾乎可與DSA相媲美;立體定向儀和內(nèi)窺鏡的改良和完善,與其配套的手術(shù)器械的研制和使用;在Seldinger股動脈插管造影基礎上,1975年Djindjin發(fā)展為超選血管造影術(shù),微導管的改進,各種栓塞材料如生物凝膠、機械可脫微彈簧圈(MDC)、電解可脫式鉑金微彈簧圈(GDC)的問世,大大推進了介入血管造影和血管內(nèi)治療技術(shù);γ-刀和X-刀的出現(xiàn)和應用等等。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治方法有了更大發(fā)展和提高,除顯微神經(jīng)外科手術(shù)外,神經(jīng)外科的治療手段有了更多選擇。如腦動靜脈畸形和動脈瘤可采用血管內(nèi)栓塞達到治愈,MDC和GDC適用于動脈瘤破裂急性期治療,頸內(nèi)動脈狹窄可以用血管內(nèi)支架達到治愈;腦室內(nèi)病變、某些腦深部腫瘤和脊髓疾病、腦內(nèi)血腫或膿腫等,可在硬質(zhì)鏡或纖維內(nèi)窺鏡下,通過特殊器械或激光治療;腦深部核團損毀時,在立體定向儀和微電極引導下,耙點損毀更加精確;采用γ-刀和X-刀可在無痛、無血、無創(chuàng)下治療某些小型顱內(nèi)腫瘤、血管畸形和功能性疾病等。隨著新儀器和新技術(shù)的應用,血管內(nèi)神經(jīng)外科、內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科、立體定向神經(jīng)外科、立體定向放射神經(jīng)外科等亦應運而生。近年影像引導手術(shù)導航系統(tǒng)和手術(shù)機器人的應用,使神經(jīng)外科手術(shù)日益精細和微創(chuàng)。