住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于醫(yī)學(xué)生來說是一個提升自我的好時機,而對于醫(yī)院來說也是一個引進人才和培養(yǎng)人才的關(guān)鍵措施,但究竟醫(yī)學(xué)生們在接受完住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之后是否有本質(zhì)上的成長和收獲呢?仁者見仁智者見智。住院醫(yī)師培訓(xùn)成果怎么評價?在美華人醫(yī)師張文剛?cè)缡钦f:
用二個標準,一看畢業(yè)醫(yī)師能不能勝任主治醫(yī)師,獨立行醫(yī),二看社會效益。
中國的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)和美國一樣,也是三年,但是畢業(yè)后往往要經(jīng)過用人單位再培訓(xùn)才能達到主治醫(yī)師水平。而美國內(nèi)科和家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)三年后大多數(shù)都能獨立行醫(yī),擔負起主治醫(yī)師職責(zé)。強調(diào)這獨立二字的結(jié)果,為美國基層醫(yī)療網(wǎng)提供了堅實的人才基礎(chǔ)。美國人看病,不用去大城市大醫(yī)院,百分之八十以上的臨床工作在基層診所完成,這就是美國臨床醫(yī)生培養(yǎng)的社會效益。而我們國家基層醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)的問題,相當程度上可以追溯到住院醫(yī)師培訓(xùn)不合規(guī)范,不能作為基層醫(yī)師獨當一面。今后,如果要看我們國家醫(yī)療改革是不是成功,住院醫(yī)師培訓(xùn)是不是達到目的,有一個很直觀的指標,就是看三甲醫(yī)院是不是像現(xiàn)在這樣'門庭若市,一號難求'.不管紙面上的數(shù)據(jù)多么漂亮,這個現(xiàn)象不改觀,醫(yī)療改革和住院醫(yī)師培訓(xùn)就不能算成功!
為了達成畢業(yè)就能獨當一面,獨立行醫(yī)目標,美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)非常重視臨床能力培養(yǎng)。這種能力的培養(yǎng)從醫(yī)學(xué)生就開始了。首先是觀念轉(zhuǎn)換:醫(yī)學(xué)生是學(xué)生,任務(wù)是"看",而住院醫(yī)師是醫(yī)師,強調(diào)自己動手"做"。許多美國醫(yī)學(xué)生在高中大學(xué)階段已經(jīng)有去醫(yī)院診所當志愿者的經(jīng)歷,對醫(yī)療行業(yè)已有一定認識,進入醫(yī)學(xué)院后更是強調(diào)通過盡早接觸臨床學(xué)醫(yī),在醫(yī)學(xué)院第三、第四年,病史釆集,查體,病歷書寫以及相關(guān)的醫(yī)德人文素養(yǎng)方面的訓(xùn)練已經(jīng)完成,所需的僅是熟練掌握和應(yīng)用而已。這個觀念的培養(yǎng)也反映在著裝上。美國醫(yī)學(xué)生一旦進入住院醫(yī)師培訓(xùn),上班要求起碼制服襯衫領(lǐng)帶,西褲皮鞋,白大褂由短換長,時時刻刻提醒所發(fā)生的角色轉(zhuǎn)換,是美國醫(yī)學(xué)素養(yǎng)訓(xùn)練的重要一環(huán)。正因為如此,美國醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換成住院醫(yī)師,從"看"轉(zhuǎn)為"做"相對平穩(wěn),快則幾天,慢的也少有逾月就可以在監(jiān)督下獨立工作??v觀美國的臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系,就像是一條設(shè)計周全、裝備精良的生產(chǎn)線,“半成品”醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生進去,走完程序,出來就是基本合格水平相當高的主治醫(yī)師,能夠勝任PCP工作,成才率相當高。細節(jié)決定成敗,程序決定效果。經(jīng)歷了這三年的培訓(xùn),讓我有機會從細節(jié)和程序入手,通過前面的故事和下面的分析,探究一下美國住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的奧妙。在這之前,有兩個問題要談?wù)劇?
第一個問題是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的學(xué)制問題。臨床醫(yī)師培訓(xùn)有一個基本過程:通識教育-醫(yī)學(xué)院-住院醫(yī)師-??漆t(yī)師。因為中國是從高中生直接進醫(yī)學(xué)院,醫(yī)學(xué)院學(xué)制比美國多一兩年可以理解,正好可以用來做通識教育。但是,如從高中畢業(yè)直接進全科學(xué)院,精神醫(yī)學(xué)學(xué)院,麻醉學(xué)院,等等,好像沒有什么道理。就像沒有經(jīng)過內(nèi)科住院醫(yī)師階段,很難知道喜歡哪一個內(nèi)科的亞???,高中生怎么會知道自己這塊料適合看全科,精神科,還是當麻醉師?這個決定應(yīng)該是醫(yī)學(xué)院學(xué)醫(yī)以后的事。同理,選內(nèi)科的亞專科應(yīng)該是在接近完成內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)時,而不應(yīng)該在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時。UCLA有一個主治醫(yī)師,是一個出生就不差錢的主兒,內(nèi)科三年完成了還是拿不定主意要干什么,干脆把內(nèi)科各個亞??苀ellowship 排頭做下去,我和他聊天時他已經(jīng)完成了三個fellowship,說是還沒有主意。UCLA 給了他一個主治醫(yī)師銜,讓他繼續(xù)找尋自己的道路?,F(xiàn)在從高中生進??漆t(yī)學(xué)院,醫(yī)學(xué)生尚未進住院醫(yī)師就直接選定亞??剖沁`反臨床醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)律的。這個茲事體大,我們知道,美國的醫(yī)療保健體系是有很大問題的,其一大病況就是??漆t(yī)生與PCP比例太高,引起過度醫(yī)療等問題,是我們國家不能學(xué),也學(xué)不起的?,F(xiàn)在連大內(nèi)科都搞沒了,如果不想辦法解決,怎么能夠完成好國家為建立基層醫(yī)療網(wǎng)迫切需要的普通內(nèi)科和全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集|整理?
第二個問題是臨床型和科研型人才培養(yǎng)路徑混亂。美國這兩條路徑?jīng)芪挤置鳎兄居谏锟茖W(xué)的,進研究生院拿Ph.D. 有志于臨床醫(yī)學(xué)的,進醫(yī)學(xué)院,然后進住院醫(yī)師培訓(xùn)。美國也鼓勵臨床科研雙棲人才培養(yǎng),所以才有學(xué)費全免的八年制MD,PhD 聯(lián)合培養(yǎng)計劃。但是,這八年后住院醫(yī)師的三年仍然必不可少,因為上臨床線的,必須會看病,這三年住院醫(yī)師培訓(xùn)無關(guān)碩博名銜和SCI論文,只要求學(xué)會看病。還有,在美國,因為搞科研延長學(xué)習(xí)時間并沒有相應(yīng)的收入增長。搞臨床工作的收入與PhD 比會高很多,而且相對穩(wěn)定。但是,科研線上的可能有大出息。一旦有重大科研發(fā)現(xiàn),可以成名成家開公司,可能達到的高度就不是當臨床醫(yī)生掙辛苦錢可比的。所以,是不是從事科研工作,取決于個人喜好,人生態(tài)度,生活方式,不用混為一談。
現(xiàn)在中國臨床博碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)生規(guī)培之間還未完全理順。三甲醫(yī)院進人普遍要求博士碩士。而且住院醫(yī)又有本院,代培,轉(zhuǎn)崗,進修生,全科生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)等。這些學(xué)員未能被一視同仁,一個標準要求,給予同等學(xué)習(xí)機會。這樣培訓(xùn)出來的全科醫(yī)生質(zhì)量堪憂。而內(nèi)科只培養(yǎng)??漆t(yī)生,不培養(yǎng)普內(nèi)科醫(yī)生,中國不可能有足夠的PCP.其實,已經(jīng)決定要留校工作的今后有的是學(xué)習(xí)機會,而要走向社會的才是應(yīng)該強化培訓(xùn),不應(yīng)該放“次品”進入醫(yī)療保健服務(wù)市場,這樣既是對病人不負責(zé)任,對社會不負責(zé),也是對受訓(xùn)者本人不負責(zé)任。因為這樣的醫(yī)生很可能在工作中遇上麻煩,害人害己。應(yīng)該把??婆嘤?xùn)(Fellow)與住院醫(yī)師招收完全分開。在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師,不管什么來源,要同等對待,一視同仁,目標就是三年后能獨立行醫(yī)。而內(nèi)科各亞專科的招生應(yīng)該遵循規(guī)律,放到住院醫(yī)師培訓(xùn)第三年進行。??漆t(yī)生階段是應(yīng)該做科研,但培養(yǎng)也應(yīng)該有計劃,聽命于市場,那種根據(jù)導(dǎo)師培養(yǎng)能力決定招生數(shù)量的方式是不可持續(xù)的。
古人說,名不正則言不順,言不順則事不成。規(guī)范臨床醫(yī)師培養(yǎng)學(xué)制,理順臨床與科研人才培養(yǎng)路徑是正名順言一個等級的事情,國家花力氣整頓目前的亂象,可能收到事半功倍的效果。
張文剛醫(yī)師的觀點不知道是不是道出了相關(guān)人士的心聲,無論如何,還是希望住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這件事能夠真正為民培養(yǎng)更多優(yōu)秀醫(yī)師,環(huán)節(jié)醫(yī)療壓力,提高醫(yī)療水平!