住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)該規(guī)范在何處？在美華人醫(yī)師張文剛給出了如下答案：應(yīng)該規(guī)范在培訓(xùn)思維方式和培訓(xùn)組織結(jié)構(gòu)：培訓(xùn)思維方式規(guī)范在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)治療，具體實(shí)施有規(guī)范科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)。

1.美國(guó)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)循證基礎(chǔ)上的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)治療，教學(xué)重點(diǎn)是培養(yǎng)臨床路徑式的思維方式，用一套規(guī)矩鑄造全國(guó)醫(yī)生，結(jié)果就是保證全國(guó)醫(yī)生相當(dāng)高的基本合格水平。臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化治療的具體化。以臨床路徑作為基本思路，簡(jiǎn)化處理程序，比較不容易出錯(cuò)。美國(guó)醫(yī)生在回應(yīng)同一問(wèn)題時(shí)，答案千篇一律，反映到畢業(yè)后的行醫(yī)實(shí)踐就是同病同治。如果不這樣做就很有可能偏離標(biāo)準(zhǔn)治療方案，吃上官司。為什么美國(guó)人一般不擠到大城市的大醫(yī)院看病，也從未聽(tīng)說(shuō)有個(gè)什么專家門診，就是因?yàn)檫@個(gè)同病同治。住院醫(yī)師培訓(xùn)當(dāng)然是要積累臨床經(jīng)驗(yàn)，但在三年培訓(xùn)中，極少帶習(xí)主治醫(yī)師吹噓自己的臨床經(jīng)驗(yàn)， 而耳熟能詳?shù)氖且痪?“show me the data”， 拿出證據(jù)來(lái)！。

不教經(jīng)驗(yàn)教循證路徑和標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)醫(yī)師培訓(xùn)的一大特點(diǎn)。而且美國(guó)人也非常熱心于找證據(jù)，也敢于通過(guò)實(shí)驗(yàn)?zāi)米C據(jù)。有一次在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)，不知怎么談到中醫(yī)的吃什么補(bǔ)什么，比如關(guān)節(jié)痛吃豬蹄筋，等等，帶習(xí)的教授來(lái)勁兒了，說(shuō)這個(gè)說(shuō)法有免疫學(xué)基礎(chǔ)，同樣的蛋白質(zhì)皮下注射產(chǎn)生免疫，而口服誘導(dǎo)耐受（口服小兒麻痹癥疫苗是個(gè)例外），馬上又聯(lián)想到口服胰島素預(yù)防1型糖尿病。 我一查資料，真有人已經(jīng)實(shí)驗(yàn)過(guò)了，結(jié)果是不支持這個(gè)理論。回去向教授匯報(bào)，那滿臉失望現(xiàn)在還記憶猶新。更離奇的是，當(dāng)我寫(xiě)到這兒，我又上網(wǎng)查，居然已經(jīng)有人發(fā)現(xiàn)在特定人群（Ⅰ型糖尿病的直系親屬）口服胰島素有可能預(yù)防兒童Ⅰ型糖尿?。‥zio Bonifacio. JAMA 2016：2054）。哪一天，要是有美國(guó)人發(fā)文報(bào)道吃豬蹄筋預(yù)防某種關(guān)節(jié)炎我一點(diǎn)也不會(huì)驚奇！ 回到正題，美國(guó)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)臨床，但是也教讀雜志，引導(dǎo)學(xué)生查資料，這種魚(yú)漁雙授的教學(xué)方法讓學(xué)生不僅收益一時(shí)，更是受益終身。美國(guó)人從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)花了幾代人功夫，希望我們學(xué)習(xí)美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，彎道超車，盡快把住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范到按循證基礎(chǔ)上的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)治療教學(xué)。

2.具體實(shí)施有規(guī)范科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)。一個(gè)合理科學(xué)的住院醫(yī)師培訓(xùn)組織架構(gòu)要滿足兩個(gè)要求：放手讓住院醫(yī)師實(shí)踐，同時(shí)保證病人安全。美國(guó)方式有這幾個(gè)細(xì)節(jié)值得注意：分年資的培訓(xùn)要求，教學(xué)小組架構(gòu)，輪轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)，培訓(xùn)強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。

（1）美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)隨年資增長(zhǎng)的臨床能力培養(yǎng)，不同年資有不同層次的訓(xùn)練重點(diǎn)，可以形象地總結(jié)為R1干活，R2和R3教學(xué)和當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)，R3進(jìn)一步要求能擔(dān)任內(nèi)科會(huì)診任務(wù)，最終能達(dá)到主治醫(yī)師水平。高年級(jí)住院醫(yī)師（R）形同小組核心，要手把手教R1和醫(yī)學(xué)生，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)療任務(wù)，包括值班時(shí)掌握全局情況，拿捏準(zhǔn)病人病情輕重緩急，合理調(diào)配人力，及時(shí)與主治醫(yī)師溝通，知道什么時(shí)候病人需要轉(zhuǎn)ICU，等等。所以，住院醫(yī)師一旦進(jìn)入R2階段，就需要學(xué)會(huì)從具體事務(wù)上后退半步，從不同于R1的角度看問(wèn)題。國(guó)內(nèi)普遍搞平推式培訓(xùn)，不管哪一個(gè)年級(jí)到一個(gè)新輪轉(zhuǎn)都當(dāng)做R1使用，造成培訓(xùn)效率低下，是最大的不規(guī)范，與我們住院醫(yī)師畢業(yè)后不能馬上當(dāng)主治醫(yī)師使用密切相關(guān)。

（2）合理的培訓(xùn)強(qiáng)度。美國(guó)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)為什么是四周而不像國(guó)內(nèi)一般2個(gè)月一輪轉(zhuǎn)？ 答案就是為了保證一定的培訓(xùn)強(qiáng)度。其實(shí)，美國(guó)直到七十年代八十年代也是2－3月一輪轉(zhuǎn)，為什么改為4周一輪？記得我在做住院醫(yī)師時(shí)曾在一次閑聊時(shí)問(wèn)過(guò)這個(gè)問(wèn)題，在場(chǎng)的基地主任未回答，旁邊一個(gè)我同年級(jí)的住院醫(yī)師說(shuō)：＂We all will be killed at first （internal medicine） rotation，if it is longer than four weeks“……換言之，要培訓(xùn)能頂事的醫(yī)生，培訓(xùn)強(qiáng)度很重要。我當(dāng)時(shí)受訓(xùn)的醫(yī)院普通內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)每四天值一次夜班。值班日，每個(gè)R1可能收新病人多達(dá)6名，新舊病人總數(shù)可達(dá)15名，如果是高年級(jí)，所管轄的病人可能多達(dá)30個(gè)。對(duì)大多數(shù)人，這樣的病房四周是體能精力的極限，再長(zhǎng)吃不消。國(guó)內(nèi)為什么沒(méi)有這方面問(wèn)題，我看是因?yàn)榕嘤?xùn)強(qiáng)度沒(méi)有上去，如果像我們當(dāng)年那樣一天要看多達(dá)15個(gè)病人就會(huì)體會(huì)到一月一換的必要性了。

中美培訓(xùn)在保障病人安全方面的最大差異還是在于觀念，在于由此而產(chǎn)生的安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的具體方法。在中國(guó)，從觀念上講，考慮科室用人方便比較多，滿足于三月時(shí)間中，有一二個(gè)月可以把住院醫(yī)師當(dāng)全勞動(dòng)力使用，而沒(méi)有從病人安全，從住院醫(yī)師成才，國(guó)家今后要用人，要靠這些畢業(yè)生組建國(guó)家醫(yī)療保健網(wǎng)考慮問(wèn)題。為什么這樣說(shuō)？ 這道理很簡(jiǎn)單，醫(yī)學(xué)各專業(yè)是條條蛇都咬人，但咬人至死最快最多的是心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，讓住院醫(yī)師盡早在這方面受到訓(xùn)練至關(guān)重要，所以第一年去CCU，lCU，心內(nèi)和呼吸科輪轉(zhuǎn)至少各一個(gè)月十分有必要。我自己的體會(huì)，通過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，第一年輪過(guò)內(nèi)科病房，CCU/心內(nèi)科，ICU/ 肺科之后，就如同程咬金學(xué)會(huì)了砍三板斧，看危重病人就有底氣了。而按照國(guó)內(nèi)現(xiàn)行輪轉(zhuǎn)辦法，三分之一住院醫(yī)師要到二年級(jí)，三分之二要等到三年級(jí)才輪到這些科室，這顯然會(huì)造成極大安全隱患，是違反臨床內(nèi)科或全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)律的，是造成各培訓(xùn)基地醫(yī)院到了三年級(jí)仍然不能放手的直接原因，也因此最終各個(gè)科室并未真正從中受益。盡快釆取四周一輪轉(zhuǎn)的辦法是各培訓(xùn)基地必須要邁過(guò)的一道坎。

（3）培訓(xùn)小組的組織結(jié)構(gòu)。眾所周知，住院醫(yī)師培養(yǎng)從本質(zhì)上來(lái)講仍然是一種師帶徒模式，有一對(duì)一針對(duì)R1的教學(xué)至關(guān)重要。美國(guó)培訓(xùn)乍一看主治醫(yī)師放心放手，實(shí)際上R1無(wú)時(shí)無(wú)刻不在層層上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)密觀察之中。美國(guó)是分教學(xué)小組活動(dòng)，每組有一名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，一名高年級(jí)住院醫(yī)師（第二，或第三年住院醫(yī)師，簡(jiǎn)稱R2 和R3，或者R），領(lǐng)導(dǎo)兩到三名R1.這就保證了師傅帶大徒，大徒弟帶小徒弟的組織形式，從組織結(jié)構(gòu)上，從系統(tǒng)上保證了教學(xué)質(zhì)量，讓有行醫(yī)執(zhí)照的R帶領(lǐng)R1工作，有助于保證病人的安全，而輪轉(zhuǎn)科室自然從中獲益匪淺 .國(guó)內(nèi)實(shí)行輪轉(zhuǎn)改革，阻力不小，看來(lái)只能一步步來(lái)，各基地不妨先做組建醫(yī)療教學(xué)小組這件事，實(shí)行副高／主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，高年級(jí)住院醫(yī)師帶低年住院醫(yī)師模式，強(qiáng)調(diào)R1盡早站到第一線。每個(gè)R1管8一10個(gè)病人。為此，有必要訓(xùn)練R2和R3如何帶R1.比如，有胸穿的機(jī)會(huì)，R應(yīng)問(wèn)R1是否觀察別人做過(guò)胸穿，知道不知道應(yīng)該從肋骨上緣進(jìn)針等關(guān)鍵細(xì)節(jié)，如果R1回答正確，應(yīng)該放手讓R1操作。用R手把手帶R1也解決了R1沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的問(wèn)題，應(yīng)該能更好地保障病人安全，說(shuō)不定是解決問(wèn)題的突破口。

高強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)帶習(xí)老師也是一個(gè)挑戰(zhàn)，所以也是四周一輪換。在這四周里，除了每天查房，理論上老師每天24小時(shí)隨時(shí)要準(zhǔn)備回答住院醫(yī)師的問(wèn)題，提供指導(dǎo)，包括隨時(shí)準(zhǔn)備回到醫(yī)院看病人。值得注意的是老師與住院醫(yī)師輪換不在同一時(shí)間，而是在一個(gè)輪換的中間，這樣做是出于病人安全的考慮，不至于出現(xiàn)老師和學(xué)生都不了解病情的狀況。還有一個(gè)好處，就是住院醫(yī)師在一個(gè)四周時(shí)間里有可能接觸更多不同風(fēng)格的帶習(xí)老師。

（4）評(píng)估保證培訓(xùn)質(zhì)量。我的印象，美國(guó)培訓(xùn)，注重過(guò)程勝于考試評(píng)估。這種評(píng)估實(shí)際上是無(wú)時(shí)無(wú)刻不在進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師有問(wèn)題，馬上就會(huì)指出，而且盯著改好為止。比較正式的評(píng)估基本方式是每一個(gè)輪轉(zhuǎn)后有一個(gè)所謂全方位評(píng)估，然后有一個(gè)完全不用準(zhǔn)備，耗時(shí)一天的年度筆試，和最后結(jié)業(yè)時(shí)全國(guó)統(tǒng)一的資格（Board）考試。全方位評(píng)估又稱為360度評(píng)估，指每個(gè)教學(xué)小組內(nèi)各年級(jí)住院醫(yī)師之間，住院醫(yī)師與主治醫(yī)師之間，甚至實(shí)習(xí)科室的護(hù)士也參予評(píng)估。評(píng)估按要求寫(xiě)評(píng)語(yǔ)，打印象分。這其實(shí)是比筆試更難通過(guò)的考察。美國(guó)搞評(píng)估有些細(xì)節(jié)考慮很周到。評(píng)估一般不是輪轉(zhuǎn)結(jié)束后馬上進(jìn)行，好像是一個(gè)季度一次。住院醫(yī)師收到的評(píng)估反饋都不是手寫(xiě)的，而是打印的，要費(fèi)點(diǎn)腦筋才能搞清楚具體說(shuō)的是哪一件事。我記不得有輪轉(zhuǎn)后有出科考，也沒(méi)有操作考試。筆試形式的出科考試，對(duì)于在中學(xué)和醫(yī)學(xué)院身經(jīng)百試的中國(guó)住院醫(yī)師，意義成疑。

（5）輪轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)。中美規(guī)培有一點(diǎn)是相同的，那就是兩者都非常強(qiáng)調(diào)病人的安全。但中美的做法有天壤之別。對(duì)于必須涉水過(guò)河的人，最安全的做法是盡快學(xué)會(huì)游泳，而不只是在岸邊上嚷嚷。美國(guó)在正式開(kāi)始前有一周崗前教育，大會(huì)小會(huì)，講注意事項(xiàng)，紀(jì)律。有兩天是初級(jí)和高級(jí)急救培訓(xùn)。這初級(jí)急救是所有在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員都要求的，講猝死，心跳卒停時(shí)的ABC.高級(jí)急救課程有緊急氣管插管，心律失常識(shí)別處理包括電擊除顫等等。除了講課，有時(shí)間操作練習(xí)，最后有考試，通過(guò)了有證書(shū)。這種培訓(xùn)每?jī)赡旮乱淮?。沒(méi)有這個(gè)證書(shū)，理論上不能參加醫(yī)療急救。經(jīng)過(guò)這培訓(xùn)，碰上急救，按照ABC（近年來(lái)已經(jīng)改為CAB，胸前按壓放在氣道通暢和有效呼吸的前面），1，2，3出牌就是了。這既是一種臨床路徑思維方式訓(xùn)練，也是一種保障病人安全的具體措施。我們國(guó)家的住院醫(yī)師上崗之前也應(yīng)完成這方面訓(xùn)練。

簡(jiǎn)言之，所謂規(guī)范培訓(xùn)不僅僅是培訓(xùn)年限學(xué)制，也不僅僅是強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)思維，遵循臨床路徑，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)治療，還要有規(guī)范科學(xué)的輪轉(zhuǎn)架構(gòu)。沒(méi)有這個(gè)架構(gòu)，口念一萬(wàn)遍“分層漸進(jìn)，螺旋上升”，想三年后能獨(dú)立行醫(yī)，難！