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    澳大利亞心胸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)制度簡介

    澳大利亞心胸外科??漆t(yī)師培訓(xùn)制度簡介及對(duì)我國心胸外科??漆t(yī)師培訓(xùn)制度建立的幾點(diǎn)建議:

    湖南省兒童醫(yī)院心胸外科鄧喜成醫(yī)師等有幸于2012年8月至2013年8月到澳大利亞進(jìn)行為期1年的胸心外科臨床Fellow培訓(xùn),親歷澳大利亞心胸外科醫(yī)師培訓(xùn),現(xiàn)在介紹其中一些特點(diǎn),以期為完善我國心胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度提供借鑒與參考。

    1.澳大利亞心胸外科??漆t(yī)師培訓(xùn)介紹:

    澳大利亞作為英聯(lián)邦國家,醫(yī)學(xué)教育體系與英國等國家相似。但亦受美國影響較大,如學(xué)制原來為高中直接進(jìn)入大學(xué)學(xué)醫(yī)6年制(與英國相同),現(xiàn)部分學(xué)校亦為4+4模式(即本科4年,醫(yī)學(xué)院4年)。其心胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系與北美相比,有以下幾點(diǎn)差異:(1)美國住院醫(yī)師培訓(xùn)一般固定在某家醫(yī)院,或某個(gè)醫(yī)院集團(tuán),而澳大利亞受訓(xùn)者要在不同醫(yī)院間輪轉(zhuǎn)。心胸外科醫(yī)師培訓(xùn)在美國目前有兩種模式,一種是臨床綜合培訓(xùn)(integrated training),6年,另一種是5年普外再加2-3年心胸外科。由于是固定在一個(gè)地方,其訓(xùn)練大綱可以得到較好執(zhí)行,前幾年均在各相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn),后三年或兩年專門進(jìn)行胸外科訓(xùn)練,總體來說強(qiáng)度較大。澳大利亞培訓(xùn)計(jì)劃中除第一年到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn),以后均在心胸外科本科室訓(xùn)練,強(qiáng)度稍低。(2)另外在澳大利亞,進(jìn)入培訓(xùn)前,需要有intern,resident甚至培訓(xùn)前registrar(不算正式培訓(xùn)時(shí)間)的經(jīng)歷(分別等同于我國住院醫(yī)師第一年、住院醫(yī)、專科住院醫(yī)),再向?qū)?茖W(xué)院提交培訓(xùn)申請,提交相關(guān)材料后面試通過可進(jìn)入培訓(xùn),只有進(jìn)入培訓(xùn)并順利完成者才能獲得相關(guān)專業(yè)的獨(dú)立行醫(yī)資格。而美國為醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后直接考試面試后進(jìn)入培訓(xùn),intern也是作為正式培訓(xùn)的第一年。

    2.我國目前心胸外科??漆t(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn):

    我國目前心胸外科起步不算晚,但中間發(fā)展關(guān)鍵時(shí)間段耽誤,雖然近幾年發(fā)展較快,整體與西方發(fā)達(dá)國家仍有較大差距。由于歷史及其它各種原因,“畢業(yè)后教育(post-graduate education)”存在普遍性缺失與落后,心胸外科專科培訓(xùn)亦欠缺。前幾年全國多地進(jìn)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),2015年全國普遍施行。盡管如此,目前仍沒有規(guī)范、有效的??漆t(yī)師培訓(xùn)。心胸外科??撇荒芡耆c目前的一般性住院醫(yī)師培訓(xùn)脫離,應(yīng)靈活多樣,逐步建立,最終規(guī)范與完善。

    3.培訓(xùn)宗旨:

    培訓(xùn)的最終宗旨是訓(xùn)練出合格的心胸外科醫(yī)師。合格的心胸外科醫(yī)師應(yīng)具備臨床與學(xué)術(shù)兩方面的能力。

    (1)臨床:

    溝通與合作:心胸外科是一個(gè)團(tuán)隊(duì)性學(xué)科,外科醫(yī)師需與多學(xué)科專業(yè)人員溝通合作;心胸外科疾病一般較重,患者對(duì)病情關(guān)注程度高,醫(yī)師需有良好的溝通能力與技巧,取得患者信任。另一方面,帶教老師應(yīng)起模范表率作用,身體力行,起潛移默化的作用。

    專業(yè)知識(shí)與素養(yǎng):心胸外科涉及學(xué)科較廣,發(fā)展快,需不斷更新知識(shí)理念,適應(yīng)其發(fā)展。在培訓(xùn)中應(yīng)不斷提高自我學(xué)習(xí)能力,養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣。

    臨床決策與技術(shù)能力:心胸外科疾病病情兇險(xiǎn),變化快,在手術(shù)與圍術(shù)期隨時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或危及生命的情況,需要培養(yǎng)綜合信息,快速?zèng)Q策能力。同時(shí)心胸外科手術(shù)技術(shù)要求較高,對(duì)于動(dòng)手能力和技巧的訓(xùn)練應(yīng)為培訓(xùn)的一個(gè)主要部分。

    (2)學(xué)術(shù)與教育:

    醫(yī)師到底要不要做科研,這是目前討論得比較激烈的一個(gè)話題。筆者認(rèn)為,醫(yī)師最根本的是要看好病,做好手術(shù)。臨床與手術(shù)的提高,離不開理論運(yùn)用于實(shí)踐,并從實(shí)踐回溯到理論。由于目前臨床醫(yī)學(xué)的水平和對(duì)人體的認(rèn)識(shí)還非常有限,因此工作中認(rèn)真思考與總結(jié),總能有新發(fā)現(xiàn),而這對(duì)于自身臨床水平提高和學(xué)科整體發(fā)展無疑有益,因此醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備一定的臨床研究能力。對(duì)于心胸外科醫(yī)師而言,本學(xué)科涉及多個(gè)其它學(xué)科,相互交叉,影響,因此在培訓(xùn)基本的臨床研究能力,如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、臨床資料收集與隨訪、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)相關(guān)專業(yè)的了解,并能有機(jī)地應(yīng)用到本學(xué)科中來。

    4.培訓(xùn)項(xiàng)目的建立與學(xué)員招收:

    (1)培訓(xùn)項(xiàng)目的建立:

    西方國家一般均為全國統(tǒng)一培訓(xùn)計(jì)劃。筆者認(rèn)為,中國各地區(qū)之間的發(fā)展極不均衡,應(yīng)以全國統(tǒng)一的一般性住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃為基礎(chǔ),循序漸進(jìn),先以省為單位,建立起相應(yīng)的專科醫(yī)師培訓(xùn)制度。可先考慮省心胸外科學(xué)會(huì)與衛(wèi)計(jì)委合作,按照手術(shù)量、學(xué)科水平、病種(成人、小兒、普胸)等納入部分醫(yī)院。只有納入的醫(yī)院才有資格招收心胸外科培訓(xùn)醫(yī)師。學(xué)員需在培訓(xùn)期間在各醫(yī)院間輪轉(zhuǎn)并嚴(yán)格考核。心胸外科與骨科、普外科比較,患者數(shù)量偏少,且開展難度大,反映到臨床中表現(xiàn)為目前心胸外科研究生就業(yè)困難,手術(shù)機(jī)會(huì)少。因此建議根據(jù)未來一段時(shí)間患者與手術(shù)量預(yù)期,并結(jié)合受訓(xùn)醫(yī)院的臨床工作等實(shí)際情況,招收合理數(shù)量的??婆嘤?xùn)學(xué)員,確保培訓(xùn)質(zhì)量。以澳洲為例,總?cè)丝谥挥? 000多萬,心胸外科醫(yī)師總?cè)藬?shù)不到150人,最近幾年進(jìn)入培訓(xùn)的人數(shù),每年只有幾個(gè),競爭相當(dāng)激烈,但進(jìn)去后能保證學(xué)員有足夠的臨床工作量,從而保證培訓(xùn)質(zhì)量。筆者在2012-2013年所在兩家醫(yī)院,心胸手術(shù)量500-700臺(tái)/年,均各只有3名??婆嘤?xùn)醫(yī)師(registrar/fellow)。

    (2)學(xué)員招收:

    醫(yī)師在完成第一階段培訓(xùn),即目前全國普遍開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3年后,滿足申請培訓(xùn)條件,即可根據(jù)自己興趣要求等進(jìn)行相應(yīng)專業(yè)的申請,以省為單位,根據(jù)實(shí)際情況向?qū)W會(huì)或衛(wèi)計(jì)委申請。申請擬采用打分制(可參考目前職稱考試),具體為簡歷30%,推薦信25%,筆試+面試45%,均為結(jié)構(gòu)化,根據(jù)條目打分,簡歷內(nèi)容包括臨床、研究、發(fā)表論文,會(huì)議發(fā)言,其它高級(jí)學(xué)歷等加分因素。為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、人文等。推薦信由參加面試者醫(yī)學(xué)院或第一階段培訓(xùn)期間推薦人寫3-6封,面試官6-8人,由學(xué)會(huì)面試前抽簽決定,面試時(shí)當(dāng)場打分,使整個(gè)錄取過程盡量客觀,真實(shí),減少人為因素的作用。根據(jù)最后打分高低,進(jìn)行錄取,錄取名額如前所述,每年有一定變化,根據(jù)實(shí)際情況決定。培訓(xùn)時(shí)間為3年(不包括畢業(yè)后開始的3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))。

    5.培訓(xùn)方法與考核,包括四個(gè)部分:

    (1)臨床輪轉(zhuǎn):在3年的培訓(xùn)(不包括第一階段全國統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))中,受訓(xùn)者要經(jīng)過培訓(xùn)計(jì)劃里幾個(gè)醫(yī)院的培訓(xùn),大約每年一輪轉(zhuǎn),這樣的好處是所有受訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)水平相差不大,期間安排考試和評(píng)估,可以保證培訓(xùn)質(zhì)量。

    (2)短期課程:引入學(xué)分制,受訓(xùn)者被要求在培訓(xùn)期間不定期參加臨床相關(guān)的短期技能或?qū)I(yè)相關(guān)課程,達(dá)到相應(yīng)學(xué)分,以提高培訓(xùn)醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)技能水平。

    (3)研究:所有受訓(xùn)者都必須參加一項(xiàng)以上臨床或基礎(chǔ)研究,掌握臨床科研方法和專業(yè)信息技術(shù)獲取能力,基礎(chǔ)研究可根據(jù)興趣自行選擇,必要時(shí)可延長培訓(xùn)時(shí)間2-3年。

    (4)評(píng)估:包括平時(shí)臨床培訓(xùn)時(shí)上級(jí)醫(yī)師對(duì)其每3個(gè)月一次定期表現(xiàn)評(píng)估及正式考試。考試應(yīng)包括:知識(shí)測試,技能測試,手術(shù)測試及最后的專科醫(yī)師資格考試。具體來說,知識(shí)測試包括心胸外科基礎(chǔ)知識(shí),其中卷一解剖100題,選擇題80,讀圖題20,卷二為病理和生理120道選擇題。各計(jì)2個(gè)半小時(shí),分兩天進(jìn)行。應(yīng)在培訓(xùn)第1年內(nèi)完成。技能測試考查基礎(chǔ)知識(shí)與理解及心胸外科相關(guān)實(shí)踐。共分16站,每站5 min,內(nèi)容包括病史采集、體查和數(shù)據(jù)收集分析,同時(shí)考查應(yīng)試者的交流溝通能力,應(yīng)在培訓(xùn)第2年完成時(shí)進(jìn)行。手術(shù)測試在培訓(xùn)第3年,即最后一年完成,應(yīng)按受訓(xùn)者專業(yè)方向安排3-5臺(tái)手術(shù),在省專業(yè)委員會(huì)專家?guī)斐槌鋈藛T進(jìn)行考核,同樣以結(jié)構(gòu)化考查其圍術(shù)期管理與手術(shù)指征、手術(shù)技巧、意外情況的應(yīng)變能力等。以上考試均通過者參加全國范圍內(nèi)的心胸外科??漆t(yī)師考試,通過者授予??漆t(yī)師資格證。

    筆者本人在2012年聯(lián)系出國臨床培訓(xùn)(fellow)時(shí),因無法提供??漆t(yī)師資格證(當(dāng)時(shí)尚無中級(jí)證書作替代),頗費(fèi)了一番周折。專科醫(yī)師資格證是目前國際通用的??漆t(yī)師資質(zhì)證明,也是出國臨床培訓(xùn)必須具備的一個(gè)基本條件,其重要性不言而喻。為了我國心胸外科的發(fā)展和人才培養(yǎng),在此強(qiáng)烈建議盡快安排心胸外科專科醫(yī)師考試并發(fā)放相應(yīng)證書。

    綜上,在整個(gè)培訓(xùn)過程中,應(yīng)完成:臨床輪轉(zhuǎn),至少一篇專業(yè)論文,兩篇同行評(píng)議雜志發(fā)表文章,各種一般外科短期課程,如創(chuàng)傷,ICU等相關(guān)課程及胸心外科專科課程,參加專業(yè)年會(huì)及技能培訓(xùn)課程。各種考試必須在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)完成,未完成或未在期限內(nèi)通過將被開除出培訓(xùn)項(xiàng)目。在整個(gè)培訓(xùn)過程中,將所管理患者及操作項(xiàng)目記入logbook,完成自我表現(xiàn)評(píng)測表,上級(jí)醫(yī)師填寫培訓(xùn)表現(xiàn)評(píng)估表,并審查表格真實(shí)性。對(duì)手術(shù)技能,受訓(xùn)者必須達(dá)到制訂的最低要求目標(biāo),在第二階段每年完成如取血管橋、開胸、建立體外循環(huán)、關(guān)胸到完成冠狀動(dòng)脈旁路移植血管吻合術(shù)、瓣膜置換術(shù)、肺大泡和肺葉切除術(shù)等。每年每個(gè)醫(yī)院培訓(xùn)完成情況應(yīng)由學(xué)會(huì)組織人員進(jìn)行審核,保證培訓(xùn)真實(shí)有效性。對(duì)于不合格的或造假人員與單位取消培訓(xùn)或受訓(xùn)資格。

    6.教學(xué):

    西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)水平之高與其在醫(yī)師培訓(xùn)過程中非常強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)際并重,相互結(jié)合是分不開的。出去學(xué)習(xí)的人都知道他們的 meeting,seminar非常頻繁,并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。胸心外科培訓(xùn)基地應(yīng)建立良好的教學(xué)條件與氛圍,每周與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師共同討論病例。定期進(jìn)行心胸外科專科的講座與討論,邀請外院或國外同行進(jìn)行交流。定期舉行journal club,受訓(xùn)人員需輪流講課,復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以ppt形式進(jìn)行陳述。通過這些“非手術(shù)”訓(xùn)練,受訓(xùn)者能夠進(jìn)一步提高理論知識(shí)基礎(chǔ),掌握文獻(xiàn)學(xué)習(xí)方法,了解學(xué)術(shù)前沿的進(jìn)展情況,并加強(qiáng)溝通交流能力。同時(shí)鼓勵(lì)投稿、參加國內(nèi)國際會(huì)議。在手術(shù)技能的訓(xùn)練方面,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)不遺余力,無所保留地指導(dǎo)受訓(xùn)人員,達(dá)到訓(xùn)練強(qiáng)度與數(shù)量的具體要求。西方發(fā)達(dá)國家除美國外,普遍人口不多,如澳洲、加拿大等人口稀少,醫(yī)院規(guī)模亦遠(yuǎn)不如國內(nèi),病患數(shù)量及手術(shù)量與國內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相差較遠(yuǎn),但卻能保持較高的全民醫(yī)療保健水平,人均壽命等指標(biāo)名列世界前茅,這些都是與其成熟,優(yōu)秀的醫(yī)師培訓(xùn)體制分不開的。

    目前在我國,正在積極引入、建立并逐步完善住院醫(yī)師培訓(xùn)制度,從2015年起,全國大部分地區(qū)將普遍開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),但仍沒有規(guī)范、有效的專科醫(yī)師培訓(xùn)。是否能建立起完善有效的??漆t(yī)師培訓(xùn)制度,對(duì)一個(gè)學(xué)科的發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。

    對(duì)于心胸外科來說,近20年,干細(xì)胞、工程等學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)、雜交技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣,心胸外科醫(yī)師面臨著巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。而在我國,心胸外科本身的水平與國際先進(jìn)水平有一定差距,且各級(jí)醫(yī)院開展情況,水平更是千差萬別,由于各方面的原因,很大一部分醫(yī)院的心胸外科在不斷縮水,這就更需要在全國范圍內(nèi)盡快建立成熟完善的專科培訓(xùn)體系,培養(yǎng)出一定數(shù)量的合格心胸外科醫(yī)師,縮小地區(qū)間的水平差異,提高整體水準(zhǔn)與實(shí)力,這樣才能使心胸外科煥發(fā)出新的生命力。為此,需要專業(yè)學(xué)會(huì)加強(qiáng)與政府相關(guān)部門溝通,自上而下盡快建立起本學(xué)科培訓(xùn)體系,并逐步完善。

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