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11月30日 19:00-21:00
詳情11月10日 19:00-20:00
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師考試內(nèi)容繁多,讓很多考生有些不知道如何去復(fù)習(xí),抓不住重點(diǎn),下面是醫(yī)|學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理的一些知識點(diǎn),希望對考生們有所幫助。
一、辨證要點(diǎn)
1、辨疼痛部位局限于胸膺部位,多為氣滯或血瘀;放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者,為痹阻較著;胸痛徹背、背痛徹心者,多為寒凝心脈或陽氣暴脫。
2、辨疼痛性質(zhì)是辨別胸痹心痛的寒熱虛實(shí),在氣在血的主要參考,臨證時再結(jié)合其他癥狀、脈象而作出準(zhǔn)確判斷。屬寒者,疼痛如絞,遇寒則發(fā),或得冷加??;屬熱者,胸悶、灼痛,得熱痛甚;屬虛者,痛勢較緩,其痛綿綿或隱隱作痛,喜揉喜按;屬實(shí)者,痛勢較劇,其痛如刺、如絞;屬氣滯者,悶重而痛輕;屬血瘀者,痛如針刺,痛有定處。
3、辨疼痛程度疼痛持續(xù)時間短暫,瞬間即逝者多輕,持續(xù)不止者多重,若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重病或危候。一般疼痛發(fā)作次數(shù)與病情輕重程度呈正比,即偶發(fā)者輕,頻發(fā)者重。但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的情況,必須結(jié)合臨床表現(xiàn),具體分析判斷。若疼痛遇勞發(fā)作,休息或服藥后能緩解者為順證,若服藥后難以緩解者常為危候。
二、治療原則
針對本病本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主,緩解期以本虛為主的病機(jī)特點(diǎn),其治療應(yīng)補(bǔ)其不足,瀉其有余。本虛宜補(bǔ),權(quán)衡心之氣血陰陽之不足,有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛,調(diào)陰陽補(bǔ)氣血,調(diào)整臟腑之偏衰,尤應(yīng)重視補(bǔ)心氣、溫心陽;標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉,針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰,尤重活血通絡(luò)、理氣化痰。補(bǔ)虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通,通則不痛,故活血通絡(luò)法在不同的證型中可視病情,隨證配合。由于本病多為虛實(shí)夾雜,故要做到補(bǔ)虛勿忘邪實(shí),祛實(shí)勿忘本虛,權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)之多少,確定補(bǔ)瀉法度之適宜。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理同時,在胸痹心痛的治療中,尤其在真心痛的治療時,在發(fā)病的前三四天內(nèi),警惕并預(yù)防脫證的發(fā)生,對減少死亡率,提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆,一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆,如疼痛劇烈,持續(xù)不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或煩躁,氣短喘促,脈或速、或遲、或結(jié)、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之晶,并中西醫(yī)結(jié)合救治。
三、分證論治
寒疑心脈
癥狀:卒然心痛如絞,或心痛徹背,背痛徹心,或感寒痛甚,心悸氣短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。
治法:溫經(jīng)散寒,活血通痹。
方藥:當(dāng)歸四逆湯。
方以桂枝、細(xì)辛溫散寒邪,通陽止痛;當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血;芍藥、甘草緩急止痛;通草通利血脈;大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒,活血通痹之效??杉庸鲜V、薤白,通陽開痹。疼痛較著者,可加延胡索、郁金活血理氣定痛。
若疼痛劇烈,心痛徹背,背痛徹心,痛無休止,伴有身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,為陰寒極盛,胸痹心痛重證,治以溫陽逐寒止痛,方用烏頭赤石脂丸。
蘇合香丸或冠心蘇合香丸,芳香化濁,理氣溫通開竅,發(fā)作時含化可即速止痛。
陽虛之人,虛寒內(nèi)生,同氣相召而易感寒邪,而寒邪又可進(jìn)一步耗傷陽氣,故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象,宜配合溫補(bǔ)陽氣之劑,以溫陽散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗傷陽氣。
氣滯心胸
癥狀:心胸滿悶不適,隱痛陣發(fā),痛無定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細(xì)弦。
治法:疏調(diào)氣機(jī),和血舒脈。
方藥:柴胡疏肝散。
本方由四逆散(枳實(shí)改枳殼)加香附、川芎、陳皮組成,四逆散能疏肝理氣,其中柴胡與枳殼相配可升降氣機(jī),白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛,加香附、陳皮以增強(qiáng)理氣解郁之功,香附又為氣中血藥,川芎為血中氣藥,故可活血且能調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏疏調(diào)氣機(jī),和血舒脈功效。
若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現(xiàn),可用逍遙散疏肝行氣,理脾和血。若氣郁日久化熱,心煩易怒,口干,便秘,舌紅苔黃,脈數(shù)者,用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散,以增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛之作用。
氣滯心胸之胸痹心痛,可根據(jù)病情需要,選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實(shí)等芳香理氣及破氣之晶,但不宜久用,以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。
痰濁閉阻
癥狀:胸悶重而心痛輕,形體肥胖,痰多氣短,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,口粘,惡心,咯吐痰涎,苔白膩或白滑,脈滑。
治法:通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。
方藥:瓜蔞薤白半夏湯加味。
方以瓜蔞、薤白化痰通陽,行氣止痛;半夏理氣化痰。常加枳實(shí)、陳皮行氣滯,破痰結(jié);加石菖蒲化濁開竅;加桂枝溫陽化氣通脈;加干姜、細(xì)辛溫陽化飲,散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲,泄?jié)峄?,散結(jié)止痛功效。
若患者痰粘稠,色黃,大便于,苔黃膩,脈滑數(shù),為痰濁郁而化熱之象,用黃連溫膽湯清熱化痰,因痰阻氣機(jī),可引起氣滯血瘀,另外,痰熱與瘀血往往互結(jié)為患,故要考慮到血脈滯澀的可能,常配伍郁金、川芎理氣活血,化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈,卒然劇痛,可用蘇合香丸芳香溫通止痛;因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散,清熱化痰,開竅鎮(zhèn)驚止痛。
胸痹心痛,痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術(shù)、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結(jié)之晶,但由于脾為生痰之源,臨床應(yīng)適當(dāng)配合健脾化濕之品。
瘀血痹阻
癥狀:心胸疼痛劇烈,如刺如絞,痛有定處,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒而加重,舌質(zhì)暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈澀或結(jié)、代、促。
治法:活血化瘀,通脈止痛。
方藥:血府逐瘀湯。
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈;柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝;當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝,活血而不耗血,理氣而不傷陰。
寒(外感寒邪或陽虛生內(nèi)寒)則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀,故本型在臨床最常見,并在以血瘀為主癥的同時出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者,可加細(xì)辛、桂枝等溫通散寒之品;兼氣滯者,可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品;兼氣虛者,加黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)中益氣之晶。若瘀血痹阻重證,表現(xiàn)胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強(qiáng)活血理氣止痛的作用。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可選用三七、川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物,但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用,才能獲得良效。另外,使用活血化瘀法時要注意種類、劑量,并注意有無出血傾向或征象,一旦發(fā)現(xiàn),立即停用,并予相應(yīng)處理。
心氣不足
癥狀:心胸陣陣隱痛,胸悶氣短,動則益甚,心中動悸,倦怠乏力,神疲懶言,面色觥白,或易出汗,舌質(zhì)淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)緩或結(jié)代。
治法:補(bǔ)養(yǎng)心氣,鼓動心脈。
方藥:保元湯。
方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?,扶助心氣;甘草炙用,甘溫益氣,通?jīng)利脈,行血?dú)?;肉桂辛熱補(bǔ)陽,溫通血脈;或以桂枝易肉桂,有通陽、行瘀之功;生姜溫中。可加丹參或當(dāng)歸,喬血沽血。
若兼見心悸氣短,頭昏乏力,胸悶隱痛,口子咽干,心煩失眠,舌紅或有齒痕者,為氣陰兩虛,可用養(yǎng)心湯,養(yǎng)心寧神,方中當(dāng)歸、生地、熟地、麥冬滋陰補(bǔ)血;人參、五味子、炙甘草補(bǔ)益心氣;酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神。
補(bǔ)心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等,如氣虛顯著可少佐肉桂,補(bǔ)少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。
心陰虧損
癥狀:心胸疼痛時作,或灼痛,或隱痛,心悸怔忡,五心煩熱,口燥咽干,潮熱盜汗,古紅少澤,苔薄或剝,脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
治法:滋陰清熱,養(yǎng)心安神。
方藥:天王補(bǔ)心丹。
本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火;人參、茯苓、柏子仁,酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志補(bǔ)心氣,養(yǎng)心神;朱砂重鎮(zhèn)安神;桔梗載藥上行,直達(dá)病所,為引。
若陰不斂陽,虛火內(nèi)擾心神,心煩不寐,舌尖紅少津者,可用酸棗仁湯清熱除煩安神;如不效者,再予黃連阿膠湯,滋陰清火,寧心安神。若陰虛導(dǎo)致陰陽氣血失和,心悸怔忡癥狀明顯,脈結(jié)代者,用炙甘草湯,方中重用生地,配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血,以養(yǎng)心陰;人參、大棗補(bǔ)氣益胃,資脈之本源;桂枝、生姜以行心陽。諸藥同用,使陰血得充,陰陽調(diào)和,心脈通暢。
若心腎陰虛,兼見頭暈,耳鳴,口干,煩熱,心悸不寧,腰膝酸軟,用左歸飲補(bǔ)益腎陰,或河車大造丸滋腎養(yǎng)陰清熱。若陰虛陽亢,風(fēng)陽上擾,加珍珠母、磁石、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之晶,或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭,當(dāng)用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰,并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
心陽不振
癥狀:胸悶或心痛較著,氣短,心悸怔仲,自汗,動則更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠溫或腫脹,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)遲。
治法:補(bǔ)益陽氣,溫振心陽。
方藥:參附湯合桂枝甘草湯。
方中個參、附子大補(bǔ)元?dú)猓瑴匮a(bǔ)真陽;桂枝、甘草溫陽化氣,振奮心陽,兩方共奏補(bǔ)益陽氣;個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈,心痛較劇者,可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細(xì)辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者,可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。
若心腎陽虛,可合腎氣丸治療,方以附子、桂枝(或肉桂)補(bǔ)水中之火,用六味地黃丸壯水之主,從陰引陽,合為溫補(bǔ)心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺,而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸,用真武湯溫陽化氣行水,以附子補(bǔ)腎陽而祛寒邪,與芍藥合用。
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