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胸痹的辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
首先辨病情輕重,其次辨標(biāo)本虛實。
疼痛持續(xù)時間短暫,瞬息即逝者多輕;持續(xù)時間長,反復(fù)發(fā)作者多重;若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作,休息或服藥后能緩解者為順癥;服藥后難以緩解者常為危候。
胸痹總屬本虛標(biāo)實之證,故需辨別虛實,分清標(biāo)本。標(biāo)實應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同,本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。標(biāo)實者:悶重而痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,憋氣,苔薄白,脈弦者,多屬氣滯;胸部窒悶而痛,伴唾吐痰涎,苔膩,脈弦滑或弦數(shù)者,多屬痰濁;胸痛如絞,遇寒則發(fā),或得冷加劇,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈細(xì),為寒凝心脈所致;刺痛固定不移,痛有定處,夜間多發(fā),舌紫暗或有瘀斑,脈結(jié)代或澀,由心脈瘀滯所致。本虛者:心胸隱痛而悶,因勞累而發(fā),伴心慌,氣短,乏力,舌淡胖嫩,邊有齒痕,脈沉細(xì)或結(jié)代者,多屬心氣不足;若絞痛兼見胸悶氣短,四肢厥冷,神倦自汗,脈沉細(xì),則為心陽不振;隱痛時作時止,纏綿不休,動則多發(fā),伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細(xì)而數(shù),則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。
(二)治療原則
治療原則應(yīng)先治其標(biāo),后治其本,先從祛邪人手,然后再予扶正,必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次,兼顧同治。標(biāo)實當(dāng)瀉,針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機(jī),活血化瘀,辛溫通陽,泄?jié)峄硖?,尤重活血通脈治法;本虛宜補(bǔ),權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足,有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛,補(bǔ)氣溫陽,滋陰益腎,糾正臟腑之偏衰,尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。
(三)證治分類
1.心血瘀阻證
證候主癥:心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,苔薄,脈弦澀。
證機(jī)概要:血行瘀滯,胸陽痹阻,心脈不暢。
治法:活血化瘀,通脈止痛。
代表方:血府逐瘀湯加減。
常用藥:川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、降香、郁金。
加減:瘀血痹阻重證,胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等,加強(qiáng)活血理氣之功;若血瘀氣滯并重,胸悶痛甚者,可加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥;若氣虛血瘀,伴氣短乏力,自汗,脈細(xì)弱或結(jié)代者,當(dāng)益氣活血,用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減,重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品;若猝然心痛發(fā)作,可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。
2.氣滯心胸證
證候主癥:心胸滿悶,隱痛陣發(fā),時欲太息,遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,或兼有脘宇脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細(xì)弦。
證機(jī)概要:肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,心脈不和。
治法:疏肝理氣,活血通絡(luò)。
代表方:柴胡疏肝散加減。
常用藥:柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍。
加減:胸悶心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散;氣郁日久化熱,心煩易怒,口干便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù)者,用丹梔逍遙散;便秘嚴(yán)重者加當(dāng)歸蘆薈丸以瀉郁火。
3.痰濁閉阻證
證候主癥:胸悶重而心痛微,痰多氣短,肢體沉重,形體肥胖,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。
證機(jī)概要:痰濁盤踞,胸陽失展,氣機(jī)痹阻,脈絡(luò)阻滯。
治法:通陽泄?jié)?,豁痰宣痹?/p>
代表方:栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。
常用藥:瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓:甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。
加減:痰濁郁而化熱者,用黃連溫膽湯加郁金,以清化痰熱而理氣活血;如痰熱兼有郁火者,加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié);大便干結(jié)加桃仁、大黃;痰濁與瘀血往往同時并見,因此通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用,但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重。
4.寒凝心脈證
證候主癥:猝然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細(xì)。
證機(jī)概要:素體陽虛,陰寒凝滯,氣血痹阻,心陽不振。
治法:辛溫散寒,宣通心陽。
代表方:枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。
常用藥:桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗。
加減:陰寒極盛之胸痹重癥,表現(xiàn)胸痛劇烈,痛無休止,伴身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,當(dāng)用溫通散寒之法,予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細(xì)辛等;若痛劇而四肢不溫,冷汗自出,即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸,芳香化濁,理氣溫通開竅。
5.氣陰兩虛證
證候主癥:心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,面色(白光)白,易汗出,舌質(zhì)淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈虛細(xì)緩或結(jié)代。
證機(jī)概要:心氣不足,陰血虧耗,血行瘀滯。
治法:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。
代表方:生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。
常用藥:人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當(dāng)歸。
加減:兼有氣滯血瘀者,可加川芎、郁金以行氣活血;兼見痰濁之象者可合用茯苓、白術(shù)、白蔻仁以健脾化痰;兼見納呆、失眠等心脾兩虛者,可并用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲健脾和胃,柏子仁、酸棗仁收斂心氣,養(yǎng)心安神。
6.心腎陰虛證
證候主癥:心痛憋悶,心悸盜汗,虛煩不寐,腰酸膝軟,頭暈耳鳴,口干便秘,舌紅少津,苔薄或剝,脈細(xì)數(shù)或促代。
證機(jī)概要:水不濟(jì)火,虛熱內(nèi)灼,心失所養(yǎng),血脈不暢。
治法:滋陰清火,養(yǎng)心和絡(luò)。
代表方:天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。
常用藥:生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、芍藥、阿膠。
加減:陰不斂陽,虛火內(nèi)擾心神,虛煩不寐,舌尖紅少津者,可用酸棗仁湯,清熱除煩,養(yǎng)血安神;若兼見風(fēng)陽上擾,加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等重鎮(zhèn)潛陽之品。
7.心腎陽虛證
證候主癥:心悸而痛,胸悶氣短,動則更甚,自汗,面色(白光)白,神倦怯寒,四肢欠溫或腫脹,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細(xì)遲。
證機(jī)概要:陽氣虛衰,胸陽不振,氣機(jī)痹阻,血行瘀滯。
治法:溫補(bǔ)陽氣,振奮心陽。
代表方:參附湯合右歸飲加減。
常用藥:人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂。
加減:若腎陽虛衰,不能制水,水飲上凌心肺,癥見水腫、喘促、心悸,用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲;若陽虛欲脫厥逆者,用四逆加人參湯,溫陽益氣,回陽救逆;或用參附注射液40——60毫升加入5%葡萄糖注射液250——500毫升中靜脈點(diǎn)滴。
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