中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了，“2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》冠心病和心絞痛的臨床表現(xiàn)、治療”的內(nèi)容是精華考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

冠狀動(dòng)脈性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)心肌缺血缺氧甚至壞死的一類心臟病，與冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血缺氧，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟病。

冠狀動(dòng)脈性心臟病

危險(xiǎn)因素 年齡性別+三高+吸煙（無(wú)酗酒）

1.年齡：40歲以上的中老年人

2.性別：男性發(fā)病率高于女性

3.血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是最重要危險(xiǎn)因素

4.高血壓：冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素

5.吸煙（無(wú)飲酒）

6.糖尿病和糖耐量

7.其他：肥胖、高熱量高脂肪飲食、性格因素

心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛是慢性心肌缺血綜合征的主要臨床類型

①發(fā)病機(jī)制

1.心肌缺血的機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變

導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少。

當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加，需血量增多，超過(guò)了

冠狀動(dòng)脈供血的代償能力。

2.疼痛的機(jī)制：心肌缺血，局部心肌酸性代謝產(chǎn)物等增多，刺激交感神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生疼痛。

②臨床表現(xiàn)

1.典型心絞痛發(fā)作——發(fā)作性疼痛

誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過(guò)速

部位：胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指

性質(zhì)：常為壓迫感、緊縮感、壓榨感

持續(xù)時(shí)間：約3——5分鐘，很少超過(guò)15分鐘

緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解

2.不典型心絞痛

疼痛感可出現(xiàn)在下頜至上腹部的任何部位，或沒(méi)有痛感僅有顯著的胸悶感

3.體征

發(fā)作時(shí)：心率增快

血壓升高

皮膚濕冷

岀汗

偶有：第四心音或第三心音奔馬律

暫時(shí)性心尖部收縮期雜音

第二心音分裂

交替脈

③實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低≥0.1mV，ST段水平型下移，T波倒置

變異型心絞痛：ST段呈弓背向上抬高

2.心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白I或T，肌酸激酶同工酶CK-MB

3.放射性核素檢查

4.冠狀動(dòng)脈造影：具有確診價(jià)值

5.心臟CTA

6.超聲心動(dòng)圖

④診斷和鑒別診斷

診斷：

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。

黃悅獨(dú)家記憶：缺血降，心梗抬

心臟神經(jīng)癥：患者多為中年或更年期女性，常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，常有嘆息樣呼吸，胸痛部位多位于心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)，伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。

肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：疼痛多為刺痛或灼痛，持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛。

其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。

不典型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。

治療及預(yù)防

治療原則：改善冠脈血供、降低心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化

發(fā)作時(shí)治療

1.休息

2.藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯舌下含化

緩解期的治療

1.藥物治療

①硝酸酯類：硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)效硝酸甘油

②β受體阻滯劑：心絞痛+高血壓+心率增快的患者。美托洛爾

③鈣通道阻滯劑：硝苯地平、地爾硫卓

④曲美他嗪：通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血

2.介入治療。支架、PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）

3.外科手術(shù)治療：主動(dòng)脈——冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)

4.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

預(yù)防

1.抗血小板聚集藥：所有沒(méi)有禁忌證的患者

阿司匹林腸溶片

2.他汀類藥：阿托伐他汀

3.ACEI或ARB：可以降低冠心病患者心血管死亡

非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)性。卡托普利、氯沙坦

心絞痛

1.常由勞累、情緒激動(dòng)引起

2.胸骨中上段壓榨性疼痛，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射

3.持續(xù)時(shí)間多3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘

4.舌下含服硝酸甘油1-3分鐘即可緩解疼痛

5.穩(wěn)定性心絞痛——ST段壓低0.1mVT波倒置

6.變異性心絞痛——ST段弓背向上抬高

7.最具有確診價(jià)值的檢查——冠脈造影

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