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    【姜逸】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)兒科學(xué)考點(diǎn)精品課——胎怯,硬腫癥

    胎怯,硬腫癥是2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)兒科學(xué)考點(diǎn),為幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為您整理解答相關(guān)知識(shí)點(diǎn)如下,希望對(duì)您的備考有所幫助!

    第01講   胎怯,硬腫癥

    一、胎怯

    1.發(fā)病特點(diǎn)

    胎怯,是指新生兒體重低下,身材短小,臟腑形氣均未充實(shí)的一種病證。又稱“胎弱”。

    臨床以出生低體重為特點(diǎn),以出生體重低于2500g為客觀指標(biāo),包括早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。

    胎怯多因先天不足,脾腎兩虛而致,患兒生后難以適應(yīng)出生后的變化,易并發(fā)硬腫癥、敗血癥、新生兒窒息、黃疸等疾病。出生體重越低,器官發(fā)育越不成熟,死亡率越高,成為圍生期死亡的主要原因之一。

    2.病因病機(jī)

    胎怯的病因?yàn)橄忍旆A賦不足,病變臟腑主要在腎與脾。

    發(fā)病機(jī)制為先天稟賦不足,化源未充,涵養(yǎng)不足,腎脾兩虛,五臟失養(yǎng)。

    診斷與鑒別診斷

    診斷要點(diǎn)

    有早產(chǎn)、多胎,孕婦體弱、疾病、胎養(yǎng)不周等造成先天不足的各種病因,及胎盤、臍帶異常等。

    新生兒出生時(shí)形體瘦小,肌肉瘠薄,面色無華,精神委軟,氣弱聲低,吮乳無力,筋弛肢軟。一般體重低于2500g,身長少于46cm.

    3.鑒別診斷

    胎怯多數(shù)為低出生體重兒,常見于早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。

    早產(chǎn)兒胎齡未滿37周,大多數(shù)體重低于2500g,身長不足46cm.

    小于胎齡兒又稱足月小樣兒,胎齡滿37~42周,體重低于2500g,身長、頭圍大多在正常范圍內(nèi)。

    兩者區(qū)別主要在于胎齡,還可以從皮膚、頭發(fā)、耳殼等外型去區(qū)別。

    一般早產(chǎn)兒皮膚薄,甚至水腫,皮膚發(fā)亮,有毳毛,胎脂多,頭發(fā)亂如絨線頭,耳殼軟、缺乏軟骨,耳舟不清,指(趾)甲軟,多未達(dá)到指(趾)端;小于胎齡兒皮膚極薄、干燥、脫皮,無毳毛,胎脂少,頭發(fā)細(xì)絲狀,清晰可數(shù),耳軟骨已發(fā)育,耳舟已形成,指(趾)甲稍軟,已達(dá)到指(趾)端。

    4.辨證論治

    (1)辨證要點(diǎn)

    胎怯以臟腑辨證為綱,重在辨五臟稟受不足之輕重。

    肺虛者氣弱聲低,皮膚薄嫩,胎毛細(xì)軟;

    心虛者神委面黃,唇爪淡白,虛里動(dòng)疾;

    肝虛者筋弛肢軟,目無光采,易作瘛疭;

    脾虛者肌肉瘠薄,痿軟無力,吮乳量少,嗆乳溢乳,便下稀薄,目膚黃疸;

    腎虛者形體矮小,肌膚欠溫,耳郭軟,指甲軟短,骨弱肢柔,睪丸不降。

    (2)治療原則

    胎怯的關(guān)鍵病機(jī)是腎脾兩虛,因此,治療以補(bǔ)腎培元為基本原則。

    5.分證論治

    腎精薄弱證

    證候:體短形瘦,頭大囟張,頭發(fā)稀黃,耳殼軟,哭聲低微,肌膚不溫,指甲軟短,骨弱肢柔,或有先天性缺損畸形,指紋淡。

    治法:益精充髓,補(bǔ)腎溫陽。

    代表方劑:補(bǔ)腎地黃丸。

    6.脾腎兩虛證

    證候:啼哭無力,多臥少動(dòng),皮膚干皺,肌肉瘠薄,四肢不溫,吮乳乏力,嗆乳溢乳,腹脹腹瀉,甚而水腫,指紋淡。

    治法:健脾益腎,溫運(yùn)脾陽。

    代表方劑:保元湯。

    7.預(yù)防與調(diào)護(hù)

    預(yù)防

    孕婦年齡不宜過大或過小。有慢性心、肝、腎等疾病的婦女不宜妊娠。

    孕婦應(yīng)注意營養(yǎng),保持心情愉悅,不可吸煙及飲酒。若有較嚴(yán)重的妊娠嘔吐,應(yīng)服用中藥調(diào)理。

    孕期應(yīng)注意防治各種急性傳染病和妊娠高血壓綜合征等。

    胎兒期發(fā)現(xiàn)胎萎不長者,可由孕母服藥補(bǔ)腎培元,促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育。

    8.調(diào)護(hù)

    胎怯兒陽氣不足,應(yīng)注意保暖,根據(jù)不同情況及條件采用各種保溫措施。

    按體重、日齡計(jì)算熱量,盡量母乳喂養(yǎng),喂足奶量。吞咽功能差者需靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液,也可采用胃管喂養(yǎng)。

    保持居室空氣新鮮,一切用品均應(yīng)消毒后使用。接觸患兒者應(yīng)戴口罩、帽子,防止患兒繼發(fā)感染。

    密切觀察患兒病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并加以處理。

    二、硬腫癥

    1.發(fā)病特點(diǎn)

    硬腫癥是由于寒冷或/和多種疾病引起的皮膚和皮下脂肪組織硬化及水腫,常伴有低體溫及多器官功能損傷的綜合征,亦稱新生兒寒冷損傷綜合征。

    主要發(fā)生在寒冷季節(jié),尤以我國北方各省發(fā)病率及病死率較高。若由于早產(chǎn)或感染所引起,也可發(fā)生于夏季和南方地區(qū)。

    硬腫癥多發(fā)生在生后7~10天的新生兒,以胎怯兒多見。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。

    新生兒由于受寒、早產(chǎn)、重癥感染、窒息等原因都可引起發(fā)病。

    新生兒硬腫癥重癥預(yù)后較差,病變過程中可并發(fā)肺炎和敗血癥,嚴(yán)重者常合并肺出血、休克及多臟器功能衰竭等而引起死亡。

    2.病因病機(jī)

    硬腫癥的內(nèi)因是腎陽虛衰,外因是感受寒邪。

    先天稟賦不足,陽氣虛衰+復(fù)感寒邪/感受他病→氣機(jī)不暢,血脈不行→肌膚僵硬,膚色紫暗,身冷肢厥。

    脾陽不振,水濕不化→水腫;

    嚴(yán)重者血絡(luò)瘀滯,血不循經(jīng)而外溢→肺出血等重癥;

    陽氣虛極而漸衰亡→氣息微弱、全身冰冷、脈微欲絕之危癥。

    3.診斷與鑒別診斷

    診斷要點(diǎn)

    寒冷季節(jié),環(huán)境溫度低,保溫不夠,早產(chǎn)兒或足月小樣兒,或有感染、窒息、產(chǎn)傷、熱量攝入不足史等。

    低體溫,全身或手足冰涼,體溫<35℃,嚴(yán)重者<30℃,腋-肛溫差由正值變?yōu)樨?fù)值。硬腫為對(duì)稱性,依次為雙下肢、臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸部等,可有凹陷性水腫?;純翰怀?、不哭、少動(dòng),嚴(yán)重者可伴有休克、肺出血及多臟器功能衰竭等。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)紅細(xì)胞壓積增高,血小板減少。由于缺氧與酸中毒,血?dú)夥治鰌H降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌損害,心電圖呈低電壓、Q-T延長、T波低平或S-T段下移。

    4.病情分度表

    分度 體溫 硬腫范圍 器官功能改變
    肛溫(℃) 腋-肛溫差    
    輕度 ≥35 正值 <20% 無或輕度功能低下
    中度 <35 0或正值 20%-50% 功能損害明顯
    重度 <30 負(fù)值 >50% 功能衰竭,DIC,肺出血

    新生兒硬腫癥診斷分度標(biāo)注:硬腫范圍估算:頭頸部20%,雙上肢18%,前胸及腹部14%,背部及腰骶部14%,臀部8%,雙下肢26%.

    5.鑒別診斷

    1.新生兒水腫:可由先天性心臟病、心功能不全、新生兒溶血、低蛋白血癥、腎功能障礙、維生素B1或維生素E缺乏等引起。生后任何時(shí)候均可發(fā)生,表現(xiàn)為凹陷性浮腫,但不硬,常見于眼瞼、足背、外陰等處,皮膚不紅,無體溫下降。

    2.新生兒皮下壞疽:常由金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染引起,多見于背、臀、骶等受壓部位,局部皮膚變硬、發(fā)紅、邊緣不清,病變中央初期較硬以后軟化,先呈暗紅色,以后變?yōu)楹谏?,重者可有出血和潰瘍形成?

    6.辨證論治

    (1)辨證要點(diǎn)

    本病臨床主要從虛、實(shí)、寒、瘀辨證。

    寒證全身欠溫,僵臥少動(dòng),肌膚硬腫,是多數(shù)患兒共同的臨床表現(xiàn),其實(shí)證以外感寒邪為主,有保溫不當(dāng)病史,體溫下降較少,硬腫范圍較??;虛證以陽氣虛衰為主,常伴胎怯,體溫常不升,硬腫范圍大。

    血瘀證在本病普遍存在,辨證要點(diǎn)為肌膚質(zhì)硬色紫暗。本病輕癥多屬寒凝血澀證,重癥多屬陽氣虛衰證。

    (2)治療原則:溫陽散寒、活血化瘀。

    7.分證論治

    寒凝血澀證

    證候:全身欠溫,四肢發(fā)涼,肌膚硬腫,難以捏起,硬腫多局限于臀、小腿、臂、面頰等部位,色暗紅、青紫,或紅腫如凍傷,哭聲較低,精神萎靡,反應(yīng)尚可,或伴呼吸不勻,氣息微弱,指紋紫滯。

    治法:溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)。

    代表方劑:當(dāng)歸四逆湯。

    8.陽氣虛衰證

    證候:全身冰冷,肌膚板硬而腫,范圍波及全身,氣息微弱,僵臥少動(dòng),哭聲低怯,吸吮困難,反應(yīng)極差,皮膚暗紅,尿少或尤,面色蒼白,唇舌色淡,指紋淡紅不顯。

    治法:益氣溫陽,通經(jīng)活血。

    代表方劑:參附湯。

    9.其他療法

    中藥外敷;

    推拿療法;

    復(fù)溫療法。

    預(yù)防與調(diào)護(hù)

    預(yù)防

    做好孕婦保健,盡量避免早產(chǎn),減少低體重兒的產(chǎn)生,同時(shí)防止產(chǎn)傷、窒息。

    嚴(yán)冬季節(jié)出生的新生兒要做好保暖,調(diào)節(jié)產(chǎn)房內(nèi)溫度為20℃左右,尤其注意早產(chǎn)兒及低體重兒的保暖工作。

    出生后1周內(nèi)的新生兒,應(yīng)經(jīng)常檢查皮膚及皮下脂肪的軟硬情況。加強(qiáng)消毒隔離,防止新生兒感染發(fā)生。

    10.調(diào)護(hù)

    注意消毒隔離,防止交叉感染。

    患兒衣被、尿布應(yīng)清潔柔軟干燥,睡臥姿勢(shì)須勤更換,嚴(yán)防發(fā)生并發(fā)癥。

    應(yīng)給足夠熱量,促進(jìn)疾病恢復(fù),對(duì)吸吮能力差的新生兒,可用滴管喂奶,必要時(shí)鼻飼,或靜脈點(diǎn)滴葡萄糖注射液、血漿等。

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