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    男性,18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時,神志不清3小時門診就診。

    2021-03-11 09:26 醫(yī)學教育網
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    中西醫(yī)結合醫(yī)師實踐技能病史采集經典習題38題(含得分點)

    模擬試題 29

    簡要病史:男性,18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時,神志不清3小時門診就診。

    要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。

    時間:11分鐘

    評分標準

    總分15

    一、問診內容

    13分

    (一)現病史

    1.根據主訴及相關鑒別詢問

    (1)發(fā)病誘因:有無劇烈運動、咳嗽、用力排便、外傷、情緒激動。

    1分

    (2)頭痛:具體部位、程度、性質、持續(xù)時間,加重或緩解因素。

    2分

    (3)嘔吐:次數,嘔吐物的性狀和量,是否噴射性。與頭痛的關系,加重或緩解因素。

    1.5分

    (4)意識障礙(神志不清):發(fā)生急緩、程度及其演變過程。

    1.5分

    (5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、語言障礙、呼吸困難,有無頸強直、肢體活動障礙,有無抽搐、大小便失禁。

    1分

    (6)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

    1分

    2.診療經過

    (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如頭顱 CT 或 MRI、腦脊液檢查。

    1分

    (2)治療和用藥情況:是否用過止痛、止吐藥物治療,療效如何。

    1分

    (二)其他相關病史

    1.有無藥物過敏史。

    0.5分

    2.與該病有關的其他病史:有無類似發(fā)作史,有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史,有無煙酒嗜好,有無精神神經系統疾病家族史。

    2.5分

    二、問診技巧

    2分

    (一)條理性強,能抓住重點。

    1分

    (二)能圍繞病情詢問。

    1分

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