簡(jiǎn)要病史:女性,36歲。嘔吐伴上腹痛1天門診就診。
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要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。
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時(shí)間:11分鐘
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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總分15分
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一、問診內(nèi)容
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13分
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(一)現(xiàn)病史
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1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
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(1)發(fā)病誘因:有無飲食不當(dāng)或不潔飲食,飲酒、服用藥物、勞累及精神因素。
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1分
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(2)嘔吐:是否為噴射樣,嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)(需詢問有無嘔血、嘔血量、有無厭食),嘔吐后腹痛能否緩解。
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2分
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(3)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率以持續(xù)時(shí)間,有無放射及放射部位,加重與緩解因素。
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2分
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(4)伴隨癥狀:有無畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、頭暈、惡心、尿色改變,有無腹瀉、便血等大便性狀改變。
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2分
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(5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
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1分
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2.診療經(jīng)過
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(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超檢查。
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1分
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(2)治療和用藥情況:是否用過止痛藥、止吐藥物治療,療效如何。
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1分
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(二)其他相關(guān)病史
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1.有無藥物過敏史。
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0.5分
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2.與該病有關(guān)的其他病史:有無高血壓、心臟病、胃炎、消化性潰瘍、膽胰疾病,糖尿病病史及手術(shù)史,月經(jīng)婚育史。
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2.5分
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二、問診技巧
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2分
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(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。
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1分
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(二)能圍繞病情詢問。
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1分
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