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    簡要病史:女性,25歲。上腹痛、嘔吐半天急診就診。

    2022-04-19 15:34 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    畫板 49

    簡要病史:女性,25歲。上腹痛、嘔吐半天急診就診。

    要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容。

    時間:11分鐘

    評分標準

    總分15

    一、問診內容

    13分


    (一)現(xiàn)病史



    1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問



    (1)發(fā)病誘因:有無受涼、暴飲暴食,精神緊張、生活不規(guī)律,有無服用藥物,勞累及精神因素。


    1分

    (2)腹痛:具體部位、性質、程度、持續(xù)時間;有無放射痛,與體位的關系;加重或緩解因素。


    1.5分

    (3)嘔吐:次數(shù)、量、嘔吐物性狀、氣味,嘔吐與腹痛的關系。


    1.5分

    (4)伴隨癥狀:伴隨癥狀:有無發(fā)熱、黃染、寒戰(zhàn)、胸痛、胸悶、心悸、頭暈、出汗,有無腹脹、腹瀉或停止排氣排便,有無尿痛、尿色及尿量改變。有無口渴、多飲、多尿。


    3分

    (5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。


    1分

    2.診療經(jīng)過



    (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如糞常規(guī),血常規(guī)。


    1分

    (2)治療和用藥情況:是否用過止痛藥、止吐藥物治療,療效如何。


    1分

    (二)其他相關病史



    1.有無藥物過敏史。


    0.5分

    2.與該病有關的其他病史:有無類似發(fā)作史,有無心血管疾病、消化性潰瘍、肝病、胰腺疾病、腎病病史,有無手術史,傳染接觸病史。月經(jīng)與婚育史。


    2.5分

    二、問診技巧

    2分


    (一)條理性強,能抓住重點。


    1分

    (二)能圍繞病情詢問。


    1分

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