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    女性,27歲。右下腹痛伴嘔吐6小時(shí),急診就診。

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    中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))

    畫板 49

    簡(jiǎn)要病史:女性,27歲。右下腹痛伴嘔吐6小時(shí),急診就診。

    要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

    時(shí)間:11分鐘

    評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    總分15

    一、問診內(nèi)容

    13分

    (一)現(xiàn)病史

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位、用力排便。

    1分

    (2)腹痛:性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。有無(wú)放射痛,與體位的關(guān)系。加重或緩解因素。

    2分

    (3)嘔吐:次數(shù)、量、嘔吐物性狀和氣味。與腹痛的關(guān)系。

    2分

    (4)伴隨癥狀:有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉。有無(wú)陰道出血。

    2分

    (5)一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

    1分

    2.診療經(jīng)過

    (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如到醫(yī)院做腹部及婦科超聲、血常規(guī)檢查。

    1分

    (2)治療和用藥情況:如是否用過止痛藥、止吐藥治療,療效如何。

    1分

    (二)其他相關(guān)病史

    1.有無(wú)藥物過敏史。

    0.5分

    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)盆腔包塊病史,有無(wú)盆腔炎病史、有無(wú)胃腸道疾病史,有無(wú)腹部手術(shù)史,婦科腫瘤診療情況。月經(jīng)是否規(guī)律,有無(wú)停經(jīng)史。

    2.5分

    二、問診技巧

    2分

    (一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

    1分

    (二)能圍繞病情詢問。

    1分

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