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    男性,29歲。發(fā)作性上腹痛半個月,嘔吐2天門診就診。

    2021-03-08 11:13 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    查看匯總:

    中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實踐技能病史采集經(jīng)典習題38題(含得分點)

    畫板 49

    簡要病史:男性,29歲。發(fā)作性上腹痛半個月,嘔吐2天門診就診。

    要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

    時間:11分鐘

    評分標準

    總分15

    一、問診內(nèi)容

    13分

    (一)現(xiàn)病史

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

    (1)發(fā)病誘因:有無勞累、季節(jié)變化、精神緊張、飲食不當(不潔飲食、禁進食刺激性食物)及服用藥物。

    1分

    (2)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及規(guī)律性,有無放射。加重或緩解因素。

    2分

    (3)嘔吐:次數(shù),嘔吐物性狀、氣味、量,與進食的關(guān)系。

    2分

    (4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、腹脹、便血、大便性狀及規(guī)律變化。

    2分

    (5)一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

    1分

    2.診療經(jīng)過

    (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、胃鏡或上消化道鋇餐造影。

    1分

    (2)治療和用藥情況:是否用過藥物治療,療效如何。

    1分

    (二)其他相關(guān)病史

    1.有無藥物過敏史。

    0.5分

    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無腸道疾病、膽胰疾病病史、糖尿病。有無手術(shù)、外傷史。有無腫瘤家族史。

    2.5分

    二、問診技巧

    2分

    (一)條理性強,能抓住重點。

    1分

    (二)能圍繞病情詢問。

    1分

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