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    中西醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》抗慢性心功能不全藥

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    抗慢性心功能不全藥

    【考頻指數(shù)】★★★★★

    【考點(diǎn)精講】

    1.強(qiáng)心苷類的常用藥物:地高辛、西地蘭、毒毛花苷K等,以地高辛最為常用。

    (1)作用

    ①心臟:正性肌力;負(fù)性頻率;對(duì)心肌電生理特性的影響:主要是負(fù)性傳導(dǎo)、縮短心房不應(yīng)期、提高浦肯野纖維的自律性等。治療量強(qiáng)心苷影響心肌電生理,引起心電圖改變。

    ②其他:影響神經(jīng)系統(tǒng);抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);利尿。

    (2)應(yīng)用:慢性心功能不全;某些心律失常:心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

    2.強(qiáng)心苷常見不良反應(yīng):

    胃腸道反應(yīng):較常見,亦是中毒時(shí)的早期反應(yīng),可見厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。應(yīng)注意與強(qiáng)心苷用量不足、心衰未被控制、仍有胃腸道靜脈淤血所引起的癥狀相區(qū)別。

    中樞反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、幻覺等,偶見驚厥。

    視覺障礙:表現(xiàn)為黃視、綠視及視物模糊,此為強(qiáng)心苷中毒的特征。

    心臟反應(yīng):是強(qiáng)心苷中毒最嚴(yán)重的反應(yīng),臨床所見的各種心律失常都有可能出現(xiàn),其中室性早搏最多見且早見;室性心動(dòng)過速最為嚴(yán)重。

    3.強(qiáng)心苷中毒的治療:輕度中毒停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥等即可。對(duì)于快速型心律失常,如室性早搏、室性心動(dòng)過速,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀,輕者可口服氯化鉀,重者可在心電圖及血鉀監(jiān)測(cè)下緩慢靜脈滴注氯化鉀(腎功能不全、高鉀血癥、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用鉀鹽),并可選用苯妥英鈉、利多卡因等抗心律失常藥。靜脈注射地高辛抗體Fab片段,可迅速有效地救治危及生命的強(qiáng)心苷中毒(每80mgFab片段能拮抗1mg地高辛)。對(duì)于緩慢型心律失常,如房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等可用阿托品治療。

    4.利尿藥作用特點(diǎn):可促進(jìn)Na+和水的排出,從而減輕心臟的負(fù)荷,改善慢性心功能不全患者的心臟功能。常用藥物:首選噻嗪類藥物,如氫氯噻嗪等,必要時(shí)選用強(qiáng)效髓袢利尿藥呋塞米等。注意補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用。

    5.血管擴(kuò)張藥作用特點(diǎn):能擴(kuò)張小靜脈或小動(dòng)脈,減輕心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷,改善心臟功能。常用藥物:硝酸甘油、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪等。硝酸甘油擴(kuò)張靜脈,適用于前負(fù)荷加重為主,肺淤血明顯者;肼屈嗪擴(kuò)張動(dòng)脈,適用于后負(fù)荷加重為主,心輸出量明顯減少者,長期單獨(dú)應(yīng)用難以持續(xù)生效;硝普鈉擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈,適用于前后負(fù)荷均加重者,常用于急性心肌梗死高血壓時(shí)的慢性心功能不全;哌唑嗪擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈,適用于前后負(fù)荷均加重者,因有快速耐受現(xiàn)象而難以長期有效。

    6.ACEI制劑和AT1阻滯藥的作用特點(diǎn):通過抑制循環(huán)及局部組織中的ACE,降低代償性升高的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性,擴(kuò)張血管以減輕心臟負(fù)荷;抑制慢性心功能不全時(shí)的心肌重構(gòu),逆轉(zhuǎn)心室肥厚,改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能。

    7.β受體阻滯劑的作用特點(diǎn):恢復(fù)β受體對(duì)正性肌力藥的敏感性;抑制RAS和血管加壓素的作用,減輕心臟的前后負(fù)荷;減慢心率,從而降低心肌耗氧量,改善心肌供血,并有利于心室充盈;減少慢性心功能不全時(shí)心律失常的出現(xiàn)等??捎糜谛墓δ鼙容^穩(wěn)定的Ⅱ——Ⅲ級(jí)慢性心功能不全患者,尤為適用于擴(kuò)張型或肥厚型心肌病患者。常用藥物:美托洛爾,卡維地洛等。

    【進(jìn)階攻略】

    重點(diǎn)強(qiáng)心苷的治療機(jī)制和不良反應(yīng),其中視覺障礙和心臟反應(yīng)是??键c(diǎn)。ACEI和β受體阻滯劑在治療心功能不全中的作用機(jī)制和特點(diǎn)也是重點(diǎn)掌握內(nèi)容。

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