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    體液與營養(yǎng)代謝-2019中西醫(yī)結(jié)合外科學中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

    2019-05-29 11:50 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    體液與營養(yǎng)代謝:

    一、體液代謝和酸堿平衡[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集 整理]

    1、體液組成:水、電解質(zhì)和有機物質(zhì)

    2、體液總量:男性占體重60%;女性占體征的55%

    3、體液分布:細胞內(nèi)液――存在于骨髂肌中

    細胞外液――血漿及組織間液

    4、水代謝 24小時出入量為2000——2500

    5、體液平衡的調(diào)節(jié):

    (1)渴感作用

    (2)抗利尿 (ADH):提高腎遠曲小管、集合管對水的重吸收,使尿量減少。

    (3)醛固酮:作用于腎遠曲小管、集合管,促Na+主動重吸收,促K和H的排泌,儲鈉排鉀的作用。

    (4)心房利鈉多肽:增加腎小球濾過率,減少血容量

    (5)利鈉激素――使尿內(nèi)水Na+排出增多,減少細胞外液量

    (6)甲狀旁腺素(PTH)――促遠曲小管對磷酸鹽的重吸收,排Na、K和和HCO3

    二、水、電解質(zhì)失衡

    (一)缺水

    1、等滲性缺水――水和鈉按正常比例丟失

    (1)病因:消化液的急性丟失;腸梗阻,急性彌漫性腹膜炎,腹膜后感染;大面積燒傷早期大量滲液。

    (2)表現(xiàn):

    輕度(2——4%):口渴,少尿

    中度(5%):脈搏細快,肢端濕冷,"三陷一低"(眼窩下陷,

    皮膚干陷,淺表靜脈癟陷,血壓下降或不穩(wěn))

    重度(6——7%):休克,伴代謝性酸中毒。

    2、高滲性缺水――高鈉血癥(鈉>150,血漿滲透壓>320)

    (1)病因:不攝入不足;水分丟失過多;鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)。

    (2)表現(xiàn)

    輕度(2——4%):口渴

    中度(4——6%):極度口渴,乏力,眼窩明顯凹陷,唇舌干燥,皮膚彈性差,心率加速,尿少,尿比重增高。

    重度(>6%):煩躁,譫妄,昏迷;血壓下降,休克,少尿無尿,氮質(zhì)血癥。

    (3)治療:

    首先采用5%葡萄糖溶液

    成人每喪失體重的1%補液400——500ml

    補液量=(血鈉值——142)*體重*4(女性3,兒童5)

    3、低滲性缺水――低鈉血癥(細胞外液減少)

    (1)病因:

    胃腸道消化液長期持續(xù)喪失(如慢性十二指腸瘺);

    大創(chuàng)面慢性滲液;

    大量應用排鈉性利尿劑;

    急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒

    (2)表現(xiàn)

    輕度(鈉<135=:乏力、頭昏、手足麻木,無口渴,尿正常

    中度(鈉<130=:厭食、惡心嘔吐,脈搏細速,血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小,視力模糊,站立性暈倒,尿少

    重度(鈉<120=:肌痙攣性抽痛,腱反射減弱,神志不清,木僵,昏迷。伴嚴重休克,少尿或無尿。尿素氮升高。

    (3)治療:補鈉量=(142——鈉值)/17*體重*0.6(女性0.5)

    (二)鉀異常

    1、低鉀血癥(<3.5mmol/l

    表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安,肌肉軟弱無力,腱反射遲鈍或消失,眼瞼下垂;

    心悸、心動過速、心律失常、傳導阻滯,重者室顫;

    多飲多尿,膀胱收縮無力而排尿困難;代謝性堿中毒;

    心電圖:T波低平、雙相倒置,繼之S——T段下降、Q——T新時期延長和U波出現(xiàn)。

    2、高鉀血癥(>5.5)

    輕度:四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛;鉀>7.0時出現(xiàn)軟癱,呼吸困難;

    心電圖早期改變?yōu)門波高尖,基底變窄;鉀>8.0時P波消失,QRS波增寬,QT間期延長;

    血壓波動,心率緩慢,心音遙遠而弱,重者心跳驟停。

    (三)鈣異常 (2.18——2.63)

    1、低鈣

    (1)病因

    維生素D缺乏,甲狀旁腺肌能減退,慢性腎衰,腸瘺,慢性腹瀉和小腸吸收不良;

    甲狀腺手術(shù)時損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥

    急性出血性壞死性胰腺炎

    (2)表現(xiàn):手足或面部肌肉痙攣,腱反射亢進

    (3)治療:10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注

    2、高鈣血癥

    (1)病因:甲狀旁腺機能亢進;某些惡性腫瘤

    (2)表現(xiàn):早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹,體重下降;重者頭痛,背部和四肢疼痛、幻覺,狂躁昏迷

    (3)治療:重癥:給予大量生理鹽水,速尿靜推;大劑量激素

    三、酸堿平衡紊亂

    1、代謝性酸中毒

    有嚴重腹瀉、腸瘺等病史;

    有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn);

    pH↓,PaCO3呈代償性↓,CO2CP↓,SB↓,BE呈負值

    2、代謝性堿中毒

    呼吸淺慢,口周、手足麻木,面部及四肢肌肉小抽動,嗜睡、煩躁、精神錯亂和譫妄等精神癥狀。伴低鉀時,可有四肢軟癱、腹脹,嚴重時因腦組織缺氧可發(fā)生昏迷;

    血氣分析:pH值及HCO3-明顯增高;PaC02正常;SB、BB增大,BE值增大;

    C02CP增高;

    血Na+增高,K+、Cl-減少;尿Cl-減少,呈堿性,但低鉀性堿中毒時可出現(xiàn)反常酸性尿。

    3、呼吸性酸中毒

    有呼吸功能受影響的病史;

    pH↓↓,PaCO2、CO2CP↑,血漿HCO3-正常

    四、外科營養(yǎng)支持

    (一)適應證:

    1、胃腸道梗阻

    2胃腸道外瘺及短腸綜合征

    3、消化道廣泛炎癥性疾病

    4、高代謝狀態(tài)

    5、腫瘤患者所接受和大面積放療

    6、肝、腎功能衰竭

    7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)

    (二)并發(fā)癥

    1、技術(shù)性并發(fā)癥

    插管并發(fā)癥;導管留置期并發(fā)癥;深靜脈插管并發(fā)癥

    2、感染性并發(fā)癥:細菌或真菌性敗血癥

    3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥:糖代謝紊亂;按基酸性并發(fā)癥;營養(yǎng)物質(zhì)缺乏

    五、腸外營養(yǎng)

    腸外營養(yǎng)本身可發(fā)生――膽囊結(jié)石、膽汁淤滯

    腸外營養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生――高滲性非酮性昏迷

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