第一站：病案書寫（60分鐘）
沈××，男，23歲，職員，2002—04—25初診。平素體健，一周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，T：38℃，自認(rèn)為感冒，服感冒藥和消炎藥后熱漸退，三天前出現(xiàn)目黃，身黃，黃色鮮明。尿如紅茶，伴惡心嘔吐，口干苦，腹脹，納呆，口渴，大便秘結(jié)，遂來診。查見：T：36.8℃ ，P：82次∕分，R：18次∕分，Bp：110∕70mmHg.神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1523IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1236IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）125umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。B超：肝大，光點(diǎn)略粗，脾不大。
主訴：目黃、身黃、溲黃三天。
辨病辨證依據(jù)：外感濕熱疫毒，從表入里，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。因熱為陽邪，故黃色鮮明。熱耗津液，膀胱為邪熱所擾，氣化不利，則發(fā)熱口渴，小便短少黃赤。陽明熱盛則大便秘結(jié)。腑氣不通，則腹部脹滿。濕熱中阻，脾失健運(yùn)，故納呆。濕熱熏蒸，胃濁和膽汁上逆則惡心嘔吐，口干而苦。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽熱盛，故苔黃膩，脈弦數(shù)。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、目黃，身黃，溲黃，伴惡心嘔吐，腹脹，便秘。
2、體檢：鞏膜、全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛（+）。
3、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1523IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1236IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）125umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。
4、B超：肝大，光點(diǎn)略粗，脾不大。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：黃疸
陽黃—熱重于濕
西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎
治則：清熱利濕，佐以泄下
方藥：茵陳蒿湯加味：
茵陳30g 山梔15g 制大黃12g 茯苓15g 豬苓15g
黃連3g 陳皮6g 青皮9g 麥芽15g
第一站：病案書寫（60分鐘）
姜××，女，52歲，教師，2002—06—03初診。既往有肝炎病史15年，反復(fù)出現(xiàn)目黃身黃，平時不規(guī)則服用中西藥物，具體不詳。一月前勞累后又出現(xiàn)目黃，身黃，黃色晦暗，伴乏力，納少，口淡不渴，畏寒，大便不實，脘悶，腹脹，遂來診。查見：T：36℃ P：78次∕分，R：18次∕分，Bp：130∕75mmHg，神志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩。鞏膜、全身皮膚黃染，肝掌（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：131IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）183IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+），B超：慢性肝損。
主訴：反復(fù)出現(xiàn)目黃尿黃15年，加重一月伴乏力納少。
辨病辨證依據(jù)：15年前外感疫毒，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。久病脾陽受傷，寒濕阻滯脾胃，陽氣不宣，膽汁外泄，而成黃疸之陰黃。因寒濕為陰邪，故黃色晦暗，濕困中焦，脾陽不振，運(yùn)化失常，故納少，脘悶，腹脹，大便不實，口淡不渴。陽氣已虛，氣血不足，則畏寒神疲。舌淡苔膩，脈濡緩，為陽虛濕濁不化，寒濕留于陰分之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、既往有肝炎病史15年。
2、目黃，身黃，乏力，納少，畏寒，大便不實，腹脹。
3、體檢：皮膚、鞏膜黃染，肝掌（+）。
4、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：131IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）183IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。
HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。
B超：慢性肝損。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：黃疸
陰黃（脾陽不振，寒濕困脾）
西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎
治則：健脾和胃，溫化寒濕
方藥：茵陳術(shù)附湯加味
茵陳30g 附子3g 白術(shù)15g 干姜3g 茯苓15g
郁金15g 川樸6g 甘草3g 水煎服
第一站：病案書寫（60分鐘）
唐××，男，45歲，職員，2002—05—10初診。平素體健，三天前突然發(fā)熱，T：38℃，乏力，不思飲食，繼而尿如醬油湯，目睛黃染，全身皮膚明顯黃染，其色如金。一天前出現(xiàn)神志恍惚，有時胡言亂語，兩上肢皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，遂來診。查見：T：39℃ P：102次∕分，R：22次∕分，Bp：130∕80mmHg.神志欠清晰，中等體形，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚明顯黃染，兩上肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，肝濁音界縮小，撲翼樣震顫（±），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1032 IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1363 IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）295umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。凝血酶原時間（PT）：36s（11—14s）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+）抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。
主訴：目黃、溲黃、身黃三天，伴高熱煩渴，神昏譫語。
辨病辨證依據(jù)：濕熱夾時邪疫毒外襲，熱毒熾盛，傷及營血，而成黃疸之急黃。熱毒熾盛，故發(fā)病急驟，高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚，則黃疸迅速加深，身目俱黃，其色如金。熱毒內(nèi)陷心包，則神昏譫語。熱毒迫血妄行，肌膚瘀點(diǎn)瘀斑。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)，均為肝膽熱盛，灼傷津液之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.起病急驟，黃疸迅速加深，并出現(xiàn)肝性腦病，出血傾向。
2.體檢：神志欠清晰，有時胡言亂語，精神萎軟，鞏膜深度黃染，兩上肢、胸腹部皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，肝濁音界縮小，脾肋下未及，移動性濁音（—）。
3.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1032IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1363 IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）195umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。凝血酶原時間（PT）：36s（11—14s）。 HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：黃疸
急黃
西醫(yī)診斷：急性重型乙型肝炎
治則：清熱介毒，涼營開竅
方藥：犀角散加味：
水牛角 山梔12g 川連3g 茵陳30g 丹皮15g
玄參15g 石斛30g 仙鶴草30g 麥芽30g
水煎服
安宮牛黃丸吞服
