看過美劇《周一清晨》的讀者，一定會對片中于每周一清晨召開的以反思醫(yī)療差錯為核心的死亡病例討論會印象深刻。討論會上，神經(jīng)外科主任胡頓總能一針見血地指出當(dāng)事醫(yī)生的錯誤以及某些操作可能給病人帶來的風(fēng)險。而現(xiàn)實中，5月22日，香港醫(yī)院管理局也公布了一宗罕見的醫(yī)療差錯：香港著名的瑪麗醫(yī)院在對一位女患者實施緊急心臟移植后，發(fā)現(xiàn)被移植到患者身上的心臟與患者血型不符，患者因此生命垂危。那么，到底該如何認(rèn)識及對待醫(yī)療差錯？在醫(yī)療工作中，嚴(yán)厲處罰“肇事者”能起到以儆效尤的作用嗎？出了差錯，是首先尋找證據(jù)自我保護(hù)，還是拿出勇氣向患方坦誠道歉？讓我們一起來聽聽相關(guān)專家、學(xué)者及醫(yī)務(wù)人員的看法?！幷?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">傳統(tǒng)醫(yī)療差錯處理中“責(zé)備的文化”，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展

柏寧（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院副教授）

站在報告臺前，面對眾多同行的注目與考問，醫(yī)生的權(quán)威乃至尊嚴(yán)都受到了質(zhì)疑。這就是美劇《周一清晨》中最緊張的一幕。正是這樣的交流與交鋒，有效避免了同樣的醫(yī)療錯誤再次發(fā)生在自己或同行身上。醫(yī)療差錯一直以來備受國內(nèi)外醫(yī)療界乃至全社會的關(guān)注。特別是在1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了名為《犯錯的是人——建立一個更安全的保健系統(tǒng)》的報告。報告顯示，在美國醫(yī)院，每年有超過9.8萬人死于醫(yī)療差錯，其中58%的致死事件本可以避免。這些數(shù)據(jù)更是引發(fā)了人們對醫(yī)療差錯問題的進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)外對醫(yī)療差錯的界定、產(chǎn)生的原因以及分類仍未有一致的認(rèn)識。對于醫(yī)學(xué)來說，錯誤率、死亡率或許只代表著統(tǒng)計學(xué)的意義。但一個生命的存在或逝去，對患者本人以及他的親人都是極其重要的。從這個角度看，醫(yī)生的職業(yè)是對差錯和失誤“零容忍”的職業(yè)。這在一定程度上造成了醫(yī)療管理者對待醫(yī)療差錯的錯誤管理理念，把醫(yī)療差錯歸因為當(dāng)事人責(zé)任心不強(qiáng)、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，并相應(yīng)地采取各種免職、罰款、扣薪、吊銷執(zhí)業(yè)資格等行政、經(jīng)濟(jì)的方式懲戒“肇事者”。

然而，我們又不得不承認(rèn)，任何一個人，甚至是最謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員也會出錯，并且有些醫(yī)療差錯的產(chǎn)生并非醫(yī)生的主觀意識所能控制。傳統(tǒng)醫(yī)療差錯處理中“責(zé)備的文化”，會導(dǎo)致越來越多的人隱瞞差錯，不利于人們及時識別和糾正醫(yī)療安全系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因此，我們應(yīng)將傳統(tǒng)思維中“杜絕醫(yī)療差錯”的理念轉(zhuǎn)換為“盡可能防范和減少醫(yī)療差錯”，要努力分清哪些醫(yī)療差錯是可以預(yù)見并能避免的，哪些是不可預(yù)見的，并更多地從制度、體制上去分析原因。從嚴(yán)格的法律角度來看，即便是一個差錯也是不可接受的；但從道德的角度來看，一次悲劇事件所帶來的負(fù)罪感就已是對醫(yī)生的一種懲戒，尤其是對初出茅廬的年輕醫(yī)生。因此，對個別難以避免的醫(yī)療差錯的處理，我們既要最大限度地保護(hù)病人的利益，又應(yīng)避免當(dāng)事醫(yī)生受到過分的指責(zé)和訴訟。

現(xiàn)階段，醫(yī)生互相監(jiān)督的機(jī)制在中國“家丑不外揚(yáng)”的文化背景和嚴(yán)格的醫(yī)療等級制度下很難展開，很多中國醫(yī)生面對同事或上級出現(xiàn)的醫(yī)療差錯普遍選擇緘默。要解決這些問題，首先我國應(yīng)考慮全面引入并完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，幫助醫(yī)生共擔(dān)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險。此外，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，像《周一清晨》中的死亡病例討論會就非常具有借鑒意義。但在其具體執(zhí)行中，我們應(yīng)遵循這樣幾個原則：非懲罰性、嚴(yán)格保密性、在分享經(jīng)驗和討論解決問題辦法的積極氛圍下。

這世上找不到不犯錯誤的人，但能找到承認(rèn)錯誤的人

王岳（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心副主任）

美劇《周一清晨》中那種緊張的死亡病例討論會在很多國家的醫(yī)院都有。如果你看過韓劇《外科醫(yī)生奉達(dá)熙》或日劇《白色巨塔》，就一定會對那些氣氛令人窒息的死亡病例討論會記憶猶新。從人性的角度出發(fā)，人都是不完善的，都可能會犯錯。如果說醫(yī)生要避免犯錯誤，最好的方式就是不實施任何醫(yī)療措施?？墒?，如果醫(yī)生因為害怕犯錯而不實施任何醫(yī)療措施，那他還是醫(yī)生嗎？在這個世界上，找不到不犯錯誤的人，但能找到承認(rèn)錯誤的人。我認(rèn)為，對醫(yī)生來說，“摔跤”是難免的，但醫(yī)生在同一個地方“摔跤”就是不可原諒的。這恰恰是死亡病例討論會的意義所在。目前人類對生命規(guī)律的掌握非常有限，這也是一個不斷完善、反復(fù)求索的過程。在這個過程中，關(guān)鍵是要總結(jié)成功的經(jīng)驗與失敗的教訓(xùn)。只有這樣，才能讓我們的醫(yī)療服務(wù)越來越安全。既然在醫(yī)療行為中錯誤是不可避免的，那么承認(rèn)錯誤也是必需的。“金融天才”喬治·索羅斯認(rèn)為自己的優(yōu)勢在于“有認(rèn)錯的勇氣”。他說：“對于其他人，犯錯是羞恥之源。對我而言，認(rèn)識到我的錯誤是我感到自豪的事。一旦我們意識到不完美的理解是人之常情，那么就不會因犯錯而感到羞恥，而只是因未能及時糾正錯誤而感到羞恥?！?/p>

從醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生到院長、政府管理部門，都應(yīng)該重新修正對醫(yī)學(xué)中“錯誤”的認(rèn)識。法律上對醫(yī)療行為是否存在過錯的考量，也主要是看手段，而非結(jié)果。我認(rèn)為，應(yīng)該將醫(yī)療過錯分成兩類：技術(shù)性過錯和非技術(shù)性過錯。對技術(shù)性過錯，應(yīng)弱化行政處罰，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，甚至可以免除行政處罰，而主要通過經(jīng)濟(jì)手段給予醫(yī)生警示和告誡。對非技術(shù)性過錯，即國外學(xué)者所稱的倫理性過錯，如濫用藥物導(dǎo)致患者傷殘死亡、隨意擴(kuò)大適應(yīng)證手術(shù)、未盡告知而實施人體試驗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、嚴(yán)重疏忽大意導(dǎo)致患者傷殘死亡等，則應(yīng)建立起終身禁業(yè)的機(jī)制。將技術(shù)性過錯與非技術(shù)性過錯混同管理和處罰，非常不利于醫(yī)務(wù)人員承認(rèn)、披露、報告技術(shù)性過錯。實際上，面對錯誤的態(tài)度才是醫(yī)生人品的試金石。不承認(rèn)錯誤意味著不愿承擔(dān)責(zé)任。誰也不想跟不愿承擔(dān)責(zé)任的人打交道，更不要說是合作完成復(fù)雜的手術(shù)。在我看來，錯誤才是成功的墊腳石。錯誤是我們學(xué)習(xí)與嘗試的證據(jù)。很少錯誤的人，很少成功；沒有犯過大錯的人，沒有大的成功。

國外強(qiáng)調(diào)的是“對事不對人”，而我們往往是“對人不對事”

李驥（上海華山醫(yī)院胰腺外科副教授）

《周一清晨》中的死亡病例討論會，其實是基于這樣一個認(rèn)識：搞清問題的來龍去脈，分析死亡原因，以便總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。這個會上所有對醫(yī)療差錯的指認(rèn)都不對外公布，它的重要意義在于促使醫(yī)生進(jìn)行自我反思。從根本上來說，病人來醫(yī)院是想要獲益的，醫(yī)生也希望能幫他完成心愿。遺憾的是，由于生命的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)的局限性，不是每個人來醫(yī)院都能獲益。每位病人都有其個體性，這使得醫(yī)療過程變得異常復(fù)雜，醫(yī)療操作不是機(jī)械式的重復(fù)，而是一個個嚴(yán)密的思維過程。所以我們說，醫(yī)療行業(yè)不是簡單的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生必須自我反思、自我完善。在各種醫(yī)療糾紛中，患方抱怨得最多的一句話，就是“來的時候還好好的”。特別是腦瘤病人，來醫(yī)院時可能完全沒有癥狀或是癥狀很輕微，卻在手術(shù)過程中意外死亡。所有手術(shù)都是有死亡概率的，患者同意手術(shù)，就意味著他愿意冒一定的風(fēng)險，以避免以后更大的風(fēng)險。對于這一點，很多患者及家屬可能并不理解。還有一些差錯不在于態(tài)度，而在于決策。一個科學(xué)的決策最終卻讓病人死亡，參與手術(shù)的醫(yī)生有可能經(jīng)驗不豐富、技術(shù)不完美，但不能因此就對他全盤否定。如果這樣，就會直接導(dǎo)致現(xiàn)在有些醫(yī)生情愿不做也不愿意做錯的局面。通常情況下，不是醫(yī)生不愿向患者道歉，而是患方不愿心平氣和地接受醫(yī)生的歉意。在《周一清晨》里，每次醫(yī)生道歉都要先脫下白大褂，作為一個普通人，表達(dá)對生命逝去的“遺憾”。他們說“sorry”不是表示醫(yī)療過程中有任何差錯，而是從人文關(guān)懷的角度去感同身受。這是醫(yī)生修養(yǎng)的一種表現(xiàn)，也是我們現(xiàn)在所缺乏的。

最近，我在看英國廣播電臺推出的地平線系列之《手術(shù)不敗寶典》。這是一個科普專欄節(jié)目，以紀(jì)錄片的形式對醫(yī)療差錯做了比較好的總結(jié)：“最可能出錯的不是藥物，不是器械，而是人類本身?！蹦敲慈绾螠p少差錯？片中提到可以借鑒其他高風(fēng)險行業(yè)應(yīng)對差錯的方法，比如飛機(jī)在起飛前需要一一核對檢查，手術(shù)開始前也要匯報、核對病人的情況。還有一些差錯是由于人的判斷能力，醫(yī)生的工作很容易使他們將注意力集中在某一方面而忽略了其他細(xì)節(jié)。這就需要多人協(xié)作，進(jìn)行科學(xué)的分工，有人負(fù)責(zé)開刀，也有人通觀全局。面對醫(yī)療差錯，國內(nèi)有個很大的問題，就是我們沒有一個完善的保險系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)賠償往往成為醫(yī)院甚至醫(yī)生個人的負(fù)擔(dān)。另外就是沒有第三方參與聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)，醫(yī)患雙方直接對壘，很容易激化矛盾。國外強(qiáng)調(diào)的是“對事不對人”，而我們往往是“對人不對事”。

單純的懲罰，只會讓醫(yī)生和護(hù)士選擇瞞天過海，導(dǎo)致差錯頻頻發(fā)生

陶寶東（浙江省磐安縣衛(wèi)生局監(jiān)察室主任）

最近看到這樣一則新聞：某醫(yī)院一名護(hù)士在推患者去做檢查的路上，輪椅意外側(cè)翻了。護(hù)士趕緊帶著患者請醫(yī)生做全面檢查，以確診是否摔傷，同時將此事上報了醫(yī)院。護(hù)士長得知消息后，馬上檢查了推車，發(fā)現(xiàn)車輪不太靈活；醫(yī)院管理者也到現(xiàn)場巡查，發(fā)現(xiàn)此處正是兩座樓的交接處，地面不平。醫(yī)院經(jīng)調(diào)查，認(rèn)為此事管理者應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。第二天，檢修人員檢查了全院的推車，對不平整地面作了修整，并掛起“小心地面不平”的警示牌。醫(yī)院也出臺規(guī)定，要求推輪椅時，車前車后安排兩個人慢慢推。事后，這個小意外得到了患者和家屬的諒解，醫(yī)院此后再也沒有出現(xiàn)類似的差錯。這家醫(yī)院的處理方法值得我們學(xué)習(xí)。許多管理者認(rèn)為，只要有了差錯就該懲罰，這樣才能減少犯錯的次數(shù)。然而，人非圣賢，孰能無過？單純的懲罰，只會讓醫(yī)生和護(hù)士選擇瞞天過海，導(dǎo)致差錯頻頻發(fā)生。管理者首先要負(fù)起責(zé)任，這種從源頭上糾錯的做法才是人性化管理的體現(xiàn)。這樣不僅能及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，還能給大家如實上報差錯的信心。例如，護(hù)士配發(fā)藥物時常因為被其他人打擾而出現(xiàn)差錯。此時，醫(yī)院不該只是懲罰當(dāng)事護(hù)士，而應(yīng)該給護(hù)士配發(fā)標(biāo)有“配發(fā)藥中請勿打擾”的背心，以示提醒。我們還要建立起多途徑的差錯和安全隱患報告系統(tǒng)，定期將差錯和安全隱患報告匯總后進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，完善制度、流程、人員配置等系統(tǒng)方面的改進(jìn)，并跟蹤整改落實情況。對主動報告差錯和安全隱患并及時整改的科室和個人，應(yīng)給予表揚(yáng)與獎勵。

請給醫(yī)生更多的寬容

陳作兵

一天，我到某醫(yī)院參加一次疑難病例討論會，30多位醫(yī)務(wù)人員濟(jì)濟(jì)一堂。住院總醫(yī)師匯報病史，基本情況是這樣：病人，女，18歲。因為肛門周圍疼痛，被診斷為肛門周圍膿腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了手術(shù)。術(shù)后一個多月，病人每天還是發(fā)熱，體溫39攝氏度左右，需要使用退燒藥。于是，病人請了多科會診。風(fēng)濕科建議查免疫功能，感染科建議加強(qiáng)抗感染，血液科建議骨髓檢查，結(jié)核科建議全套檢查，外科建議腹部CT。各科建議不一，但最后意見一致：密切觀察，情況有變及時聯(lián)系。輪到我發(fā)言了。我說：“我先到床邊看看病人的病情再說吧?！辈∪藖碜越鳎谡憬闻d工作。風(fēng)華正茂的年紀(jì)卻骨瘦如柴，體重只有35公斤。她臉色蒼白，一雙眼睛充滿無助。仔細(xì)檢查病人后，我又詢問了病史，查看了所有的化驗單?；氐綍h室后，我說：“病人重度營養(yǎng)不良，無法單純用感染來解釋?，F(xiàn)在，血液和胸片檢查已經(jīng)基本排除了結(jié)核和腫瘤?？赡苁敲庖呦到y(tǒng)疾病，我建議使用甲強(qiáng)龍（激素）進(jìn)行診斷性治療?！庇型斜磉_(dá)了不同意見，認(rèn)為激素治療有風(fēng)險。我說：“病人是個18歲的姑娘，發(fā)熱一個多月了，各種抗生素?zé)o效，精神萎靡，重度營養(yǎng)不良。如果等各種化驗都齊全了，至少還需要半個月的時間。就算是半個月后，也不一定就能確診。再說，這段時間，疾病本身的發(fā)展也有風(fēng)險。建議嚴(yán)密觀察治療效果，做好與家屬的溝通工作?！庇懻摃笪蚁氲揭粋€問題：為什么現(xiàn)在的醫(yī)生在治療上畏首畏尾，不愿冒一點風(fēng)險呢？我在醫(yī)務(wù)科工作多年，知道現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系不是那么和諧，醫(yī)療糾紛屢見不鮮。而所謂的舉證責(zé)任倒置等，又要求醫(yī)院完善各種檢查，拿出證據(jù)來保護(hù)自己。但醫(yī)學(xué)是一門生命科學(xué)，有太多的不可預(yù)測性。既然不可預(yù)測和不能重復(fù)，那么在認(rèn)真盡職、嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理的前提下，能不能給醫(yī)生更多的寬容呢？

（作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任）