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    醫(yī)學(xué)會議中心

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    清華長庚梅奧醫(yī)學(xué)論壇臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院行政中心主任龔文華演講“長庚醫(yī)院管理服務(wù)創(chuàng)新與啟示”

    2015-10-25 17:41
    以下內(nèi)容為2015年10月23日“清華-長庚-梅奧醫(yī)學(xué)論壇”會場速記內(nèi)容,未經(jīng)詳細(xì)校對,未經(jīng)本人核對,僅供學(xué)習(xí)參考。
     
    曾億郎:謝謝胡院長的報告,胡院長從“十二五”一些健康指標(biāo)的曝光,孕產(chǎn)婦的死亡率、人口的平均年齡幫我們回顧了“十二五”的成效,也從國家角度看未來“十三五”的規(guī)劃。健康中國是一個巨大的挑戰(zhàn),巨大挑戰(zhàn)面臨的也是巨大機(jī)會。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在這樣的環(huán)境下能夠找到什么樣的機(jī)遇,這是未來探索的目標(biāo)。
     
    把場景拉到海峽對岸。臺灣長庚醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)是10家醫(yī)院的一個醫(yī)療集團(tuán),未來還籌建第11家,怎么在醫(yī)療集團(tuán)做精細(xì)化的管理,這是臺灣長庚醫(yī)院的一個經(jīng)驗(yàn)分享。很榮幸的介紹臺灣長庚醫(yī)院行政管理中心龔文華主任,大家都知道10個院區(qū)去管不是用人去管,行政中心管理層是臺灣長庚的大拿,把這樣的一個制度規(guī)劃落實(shí)到各院區(qū)去做。龔文華主任在長庚醫(yī)院從事醫(yī)療衛(wèi)生工作30幾年,從最低層的科長、部長、特助到主任,所有的職位都擔(dān)任過。有去臺灣長庚醫(yī)院“養(yǎng)生村”參觀過的大家都知道,“養(yǎng)生村”是王總在規(guī)劃整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)未來一個很重要的方向,龔主任就是幕后的一個核心人物,也是一個靈魂人物。我們歡迎龔文華主任。
     
    臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院行政中心主任龔文華:各位貴賓,各位參加論壇的朋友,各位老師、各位同學(xué),大家好!非常榮幸在這里和大家見面,還是談?wù)勯L庚。
     
    我今天的報告大概分三部分:第一部分,因?yàn)槊總地方的管理背景一定和過去發(fā)生的一些事情有直接關(guān)聯(lián),所以第一部分談?wù)勗趺聪脶t(yī)院管理,背景怎么來的。第二部分、第三部分,我舉兩個長庚醫(yī)院面對自己的內(nèi)部,我們過去怎么想這個事情,怎么一直做到現(xiàn)在的。
     
    (圖)這里大膽的用了一個價格曲線。當(dāng)供給量不夠的時候,價格在需求曲線上。怎么盡快達(dá)到一個平衡點(diǎn)的價格、一個市場的價格,尤其在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)里。這一段對于政府來講,應(yīng)該是越快能夠滿足這個點(diǎn),是政府的期待。臺灣在2002年開始實(shí)施總額預(yù)算,某種程度上是進(jìn)入一個飽和點(diǎn)。過去醫(yī)療開始的時候,臺灣的經(jīng)濟(jì)大概1970年以后開始,政府做了一個很特別的事情,配合經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,開放了民辦非營利醫(yī)療興起。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,這一塊慢慢變大。進(jìn)入平衡點(diǎn)之前,任何國家都有政策還是能夠論量計酬。計酬部分有助于新進(jìn)來的機(jī)構(gòu)。再接著全民健保的實(shí)施,這之前零星的保險有20%,但是全民健保之后整個服務(wù)量變大,推進(jìn)了臺灣醫(yī)療加速走到平衡點(diǎn)。過去臺灣在醫(yī)療上的發(fā)展背景上有一個特別地方,就是民辦醫(yī)療這一段時間興起。
     
    臺灣經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程,可以分為四個階段來看。(圖)在2000年之前,臺灣還是在一床難求的狀況。1970年代、1980年代、1990年的比例,和中國大陸這20年改革開放之后,床位數(shù)、主治醫(yī)師的部分還是不夠的,所以我們在這40年都有長足發(fā)展,整體上影響醫(yī)療需求的兩個最大因素,第一個是所得,這40年所得成長了40倍,第二個影響到醫(yī)療需求的部分就是人口,人口成長了1.7倍,總?cè)丝跀?shù)到2300多萬人;仡^看就個別醫(yī)療資源的投入、醫(yī)師的投入這40年中,每千人的醫(yī)師人數(shù)成長了4倍,病床成長了4倍。相信這樣的成長倍數(shù)可能是作出這樣的醫(yī)療供給,但是在建制上成長這么少是臺灣比較特別的地方,因?yàn)樗龅奶?jīng)濟(jì)了,這和醫(yī)療效率化的導(dǎo)入,從1970年代開始企業(yè)辦醫(yī)的時候會把企業(yè)管理的知識和方法帶進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中。
     
    在臺灣的醫(yī)療制度和它的背景,F(xiàn)在看到公立醫(yī)院當(dāng)然是公益,法人醫(yī)院也是不以盈利為目的,如果產(chǎn)生盈余不能做任何重新的分配,所以80%的床數(shù)超過85%的服務(wù)量是屬于公益性質(zhì)的,所以能夠支持臺灣在醫(yī)療政策上的發(fā)展傾向于這樣。法人床數(shù),民辦醫(yī)療占66%-69%,我們也形成了一個競爭環(huán)境,這是臺灣在醫(yī)院管理上會走得更快。臺灣很自然的會發(fā)展到集團(tuán)性的醫(yī)院,甚至由醫(yī)院再發(fā)展到學(xué)校。規(guī);院缶陀欣趯?苹,很強(qiáng)烈、很普及的?苹瘜︶t(yī)院的醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展會有長足的進(jìn)化。對研究、教學(xué)的需求就會變大,進(jìn)而把整個醫(yī)療從疾病到照護(hù)這一段的光譜就慢慢建立起來。
     
    進(jìn)入飽和期之后,今天談醫(yī)院管理,其實(shí)每個階段(不同),醫(yī)院管理路上不可能一套制度用到永久。我們在臺灣也有一些進(jìn)入到飽和階段,進(jìn)入凈化階段的時候有一些管理措施。事實(shí)上有部分在大陸也開始往這個方向走。從健保開始看,在所有的體制里面,除非一開始就走到自費(fèi)醫(yī)療的做法上,如果在做國民醫(yī)療大的部分,這個挑戰(zhàn)永遠(yuǎn)是持續(xù)的,我們用全民醫(yī)保開放的那個年代看,事實(shí)上很多費(fèi)用,醫(yī)療產(chǎn)業(yè)50%是人工成本,在臺灣。在本地可能低一些。如果人工成本很低,量部分一受限,每年薪資部分就會把利益吃掉。所以總額之下要追求邊際貢獻(xiàn)成長又是困難。
     
    (圖)用人成本持續(xù)增長。老年人口數(shù)持續(xù)增長。所以醫(yī)院面臨挑戰(zhàn),在臺灣的總床數(shù)并沒有減少,但是臺灣的醫(yī)院家數(shù)在減少。簡單說是面臨到并購合并,對醫(yī)療的路來講,醫(yī)療不斷在進(jìn)步,費(fèi)用成本不斷地成長,怎么管控總體費(fèi)用,這是政府和民間都要共同努力的,所以醫(yī)院管理這條路是非常長期、非常辛苦的路。
     
    下面談兩個部分。我們怎么看醫(yī)院?過去長庚醫(yī)院,在過去以公立醫(yī)院為主的范圍里,從別的行業(yè)跨進(jìn)醫(yī)療之后。每個醫(yī)院大概都有一些根本的東西,還是有一些文字的東西,我們把文字落實(shí)到將來每一張管理表格、每一張經(jīng)營表格都必須涵概這樣一些內(nèi)容。醫(yī)療的細(xì)節(jié)很多,必須要講清楚,做下一次更改的依據(jù)。醫(yī)療是個流程管理可以窗體化是必要的,因?yàn)閺?fù)雜所以還要計算機(jī)化。決策會開會作出一些決議出來,決議怎么樣實(shí)踐呢?就是透過這樣的做法,變成可行和具體的做法。
     
    (圖)在我們談怎么建構(gòu)制度,開始的時候會把一些根本的東西拿出來。醫(yī)院太復(fù)雜了、太繁雜了,決定一個醫(yī)院的全部是有一個決策委員會,有一位最資深的醫(yī)師帶領(lǐng)所有的院長、副院長組成,在座的陳昱瑞教授過去長期擔(dān)任決策會的主任委員。這下面請各個科主任、部主任,高級的醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)參與到各個委員會。從各種外界、內(nèi)部變化中產(chǎn)生醫(yī)院要進(jìn)步的課題。在決策會也會產(chǎn)生這樣的課題。行政部門也會產(chǎn)生這些課題。這些課題有相關(guān)的會拿到會議上討論、決議,決議后,要有一個部門把今天所有談的東西變成真正可行的而且能夠跟蹤的,這是行政中心設(shè)立的基礎(chǔ)。在院區(qū)也有類似的分工,所以對于醫(yī)院來講,我們希望它是一個大家都能夠承擔(dān)責(zé)任、發(fā)展責(zé)任的醫(yī)院。當(dāng)然這里有一些管理工具的運(yùn)用。
     
    我們怎么想這個醫(yī)院?如果把責(zé)任放在很多院長和主管身上,這是很辛苦的。醫(yī)院是很細(xì)的一個部門,在醫(yī)院做服務(wù)的人,但我不相信每個角落你都看得到。所以產(chǎn)生一個原則,如果讓更多人幫忙管理這個醫(yī)院的話,這個醫(yī)院可能有一些細(xì)微的地方會照顧的比較好。所以我們發(fā)展出一個“責(zé)任中心”,就是盡可能的分,分到最小組成。這個最小組成堆上去,有很多從大到小。過去每個月出報表的時候,決策會就是整個系統(tǒng)的,這個給全組委看,給董事長看的,它是我們所有決策會里面、所有責(zé)任中心里面一個最大的一個,它只分到最小的。長庚醫(yī)院到目前為止有2萬位同仁,我們現(xiàn)在分下去12700多個責(zé)任中心,并不是責(zé)任中心掛個名,每個月給你報表,你要根據(jù)報表答復(fù)。從這個體系中,把這些責(zé)任中心分出來。
     
    什么叫責(zé)任中心?大概就是有人管的部門。這個醫(yī)院里面有專科、內(nèi)科、外科,有收入的,我們叫收益中心。另外一部分叫成本中心,成本中心就固定給你這些表格。收益中心也給科主任這些表格。我們還培養(yǎng)了一批人,這批人我們叫做“?平(jīng)理”,這是醫(yī)院經(jīng)營的骨干,這些骨干必須協(xié)助醫(yī)院把這個專科,到底現(xiàn)在強(qiáng)在哪里,哪部分和競爭者比較是弱的,哪部分我們還有機(jī)會,他必須發(fā)展出來。在成本中心是要把成本轉(zhuǎn)過來的,過去征選醫(yī)院管理的時候,他進(jìn)來一個大禮堂,你告訴我你怎么把這個分?jǐn)偟礁骺迫。這個人分出來以后,還要往下想,我希望很多人管。有收入的叫收益中心,沒有收入叫成本中心。有一部分發(fā)生的費(fèi)用要分?jǐn)偟。過去有的科主任覺得對醫(yī)院貢獻(xiàn)太大了,但是他忘記了很多地方都有分?jǐn)偟呢?zé)任。收益中心往下管?啤σ粋科主任來講,我們最期待這個科主任做什么呢?希望他能夠把收入變大,引進(jìn)更多的技術(shù),建立更好的口碑,有非常好的醫(yī)療品質(zhì)。這部分增加,但成本部分不增加或者透過它的助益降低成本。有些成本是你不要管的,水電、空調(diào)、打蠟、清潔這些成本不用跟我計較,但是有一些是可以注意的,這個?评锩娴挠萌恕⒅苯尤斯,或者里面的計價材料和計價材料、計價藥品和計價藥品,如果這個科主任愿意,因?yàn)獒t(yī)療有一個特性,不會正好每一次的成長,成長到一個符合用人規(guī)模的,是慢慢成長的。這中間如果沒有成長上去,人都先補(bǔ)進(jìn)來,這個醫(yī)院大概永遠(yuǎn)沒有機(jī)會。所以怎么透過成本的運(yùn)用,因?yàn)槌杀绢愋偷姆謩e管理,我們今天介紹醫(yī)院里有太多的細(xì)節(jié),醫(yī)院需要各個不同的專科或者專長的人,但也希望他們都能夠承擔(dān)一些管理上的工作。
     
    所以我們有很多報表,假如說這張報表是給主任委員看的,我們賦予它一個名稱,有代號的。這中間有各自的項(xiàng)目。(圖)不管是不是?平(jīng)理,這些項(xiàng)目一定要隨手寫出來。(圖)這是我們醫(yī)院的目標(biāo)管理。
     
    林口翁院長,他下面所有的科累計上來的就是責(zé)任中心,(圖)這個月做的目標(biāo)管理,這邊是他的績效。
     
    (圖)各個專科更是這樣,是門診、住院、加護(hù)病房、開刀房。
     
    (圖)在?评镆屗篮诵母偁幜υ谀睦铮磕男┦呛诵母偁幜ψ顝(qiáng)的項(xiàng)目,這些項(xiàng)目是否有衰退或者哪些部分還有相當(dāng)機(jī)會。所有的這12000個責(zé)任中心,我就是在糖尿病那邊出工,我管到什么呢?我什么都沒有,我就管到兩個柜子,每個月有單子,我有進(jìn)料、用量,這樣的話我就有一個責(zé)任中心了,它就是一個要去幫忙醫(yī)院做這些管理的。
     
    (圖)對我們來講績效獎金包括醫(yī)師的部分,我們醫(yī)師全員參加績效獎金。其他的同仁,絕對多數(shù)都在績效獎金的狀況。在大陸大家設(shè)定績效獎金覺得很嚴(yán)肅、很可怕。其實(shí)成功的績效獎金是讓人設(shè)了以后愿意去接受。我們要找到匯率、找到讓大家安心的基礎(chǔ)做一些鼓勵。
     
    (圖)類似的我們還有很多獎金和管制方式。
     
    精細(xì)化管理的一個特色,我們希望能夠運(yùn)用,(圖)這是長庚醫(yī)院現(xiàn)在的門診,有三個電腦,醫(yī)師看兩個,護(hù)理這邊有一個和他同步的,長庚醫(yī)院已經(jīng)沒有任何紙張了,全部在網(wǎng)絡(luò)上、在電腦上作業(yè)。這個醫(yī)師早上來把卡片插進(jìn)去就開始啟動作業(yè)了,門診看完以后,按回車以后,整個過程大概27個動作。如果中間有需要檢查或者排住院,都可以同步出來。藥局開始送局。倉儲根據(jù)批價就去庫存,根據(jù)存量重新計算最新的訂購量。這個醫(yī)師按回車以后,電腦開始計算了,如果過去14分鐘內(nèi)70%人還沒有完成批價,60%人還沒有拿到藥。再過7分鐘還有60%的人沒有拿到藥,醫(yī)師處的處長電話要響了,手機(jī)要響了,辦公室的電腦要響了,是不是今天的速度有問題。類似這些我們可以在管理上去把它精細(xì)化的去做。
     
    (圖)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)版。我們現(xiàn)在已經(jīng)作出27個版本。計算機(jī)就是有這樣的好處,內(nèi)科、外科醫(yī)師看病歷不會一樣,大概我們都會滿足他。從里面可以看到他的手術(shù)、出院的病征,手術(shù)報告內(nèi)容。如果出現(xiàn)影象的時候,可以看到他需要的圖片。大概0.4秒就可以看到。在電子病歷中我們設(shè)定了很多他可能需要注意或者需要他管制的。這個藥如果過敏就會彈出黃色框。如果堅(jiān)持要用的話,這個記錄被永遠(yuǎn)留下來。但是有一些不一定是問你,而是直接告訴你不可以這樣做。內(nèi)科系可以看檢查檢驗(yàn),也可以看到相關(guān)的醫(yī)囑。他希望看最近兩年肝臟檢查的資料,不需要翻病歷那么多的資料,可能一個按鍵就可以解決。醫(yī)師是醫(yī)院里面產(chǎn)生真正效能的一個職務(wù),因?yàn)槌酸t(yī)師簽名以外誰簽名醫(yī)保都不會給誰的,所以怎么樣在醫(yī)師的時間里做最充分、完整、準(zhǔn)確的運(yùn)用,這是醫(yī)院管理要注意的。
     
    對于醫(yī)院管理來講這是一條永遠(yuǎn)走不完、永遠(yuǎn)要繼續(xù)走的路,培養(yǎng)一批專門的醫(yī)院管理人才隊(duì)伍也是非常重要的。我的報告到這里,謝謝各位!