以下內(nèi)容為2015年10月23日“清華-長庚-梅奧醫(yī)學(xué)論壇”會(huì)場(chǎng)速記內(nèi)容,未經(jīng)詳細(xì)校對(duì),未經(jīng)本人核對(duì),僅供學(xué)習(xí)參考。
王志華:謝謝陳昱瑞主任委員的致辭。
北京清華長庚醫(yī)院是由臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院以及臺(tái)塑關(guān)系企業(yè)無償捐建而成的,為清華大學(xué)附屬公立醫(yī)院,去年11月底開業(yè)之后,在后續(xù)的運(yùn)營管理中,我們將跟臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行長期合作,也多次得到他們悉心指導(dǎo)和幫助。今天的論壇“清華-長庚-梅奧三家發(fā)起,就醫(yī)院管理、對(duì)公共衛(wèi)生體制的改革進(jìn)行了多次研討。這次論壇各位嘉賓的到來,共同心得的分享,包括我們的研究成果,希望本屆論壇向社會(huì)各界傳達(dá),也能夠取得圓滿成功。
論壇開幕式到此結(jié)束。幾分鐘之后我們正式開始論壇環(huán)節(jié)。
主持人北京市衛(wèi)計(jì)委副巡視員鄭晉普:下面由我主持第一階段的主題報(bào)告,我是北京市衛(wèi)生計(jì)生委鄭晉普。下面我們將迎來今天主題報(bào)告的重頭戲,有請(qǐng)國家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長傅衛(wèi)同志,他報(bào)告的題目是“中國公立醫(yī)院改革新思考”。大家歡迎!
傅衛(wèi):尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位嘉賓,以及在座的各位老師和同學(xué)們,大家上午好。我非常高興有這次機(jī)會(huì)來參加這樣一個(gè)三方主辦的論壇,和大家共同探討醫(yī)院的改革、發(fā)展、管理、優(yōu)化服務(wù)等方面的問題。根據(jù)論壇安排,我首先拋磚引玉,來介紹一下中國公立醫(yī)院改革的一些改革思路和想法。
首先看基本情況。我們國家有13.68億人口,60歲以上的老年人口占全國總?cè)丝诘?5.5%,說明老齡化的程度。流動(dòng)人口,2014年達(dá)到了2.3億,占全國總?cè)丝诘?7%,人口流動(dòng)性是非常大的。衛(wèi)生資源總量是通常用衛(wèi)生總費(fèi)的概念來看,2014年中國衛(wèi)生總費(fèi)用3.54萬億,占GDP的5.56%,這幾年我們的衛(wèi)生總費(fèi)用一直處于比較快速的增加。再比較我們的水平在世界上是什么樣的位置。中國作為中高收入國家,從全球來看,(圖)世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù),全球中高收入國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.1%,人均447美元,高收入國家占GDP的12%,人均衛(wèi)生總費(fèi)用是4000多美元。我們國家2013年占到GDP的5.4%,人均370美元。
從我國的衛(wèi)生服務(wù)體系來看,公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的提供主體。數(shù)量上來說,公立醫(yī)院大概13000多家,占整個(gè)2萬多醫(yī)院總數(shù)的52%。除了公立醫(yī)院還有90多萬所基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院的床位數(shù)占62%,職業(yè)醫(yī)師占47%。從門診量來看,全國公立醫(yī)院門診量占三分之一以上,住院服務(wù)占一半以上。從衛(wèi)生費(fèi)用的情況來看,占衛(wèi)生費(fèi)用的78%。也就說明公立醫(yī)院無論從資源的集中度,從服務(wù)的提供,從費(fèi)用的占用來說,集中度都是比較高的。也就是說在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中有舉足輕重的作用。
醫(yī)改要解決的問題。大家常常說看病難、看病貴,這個(gè)問題產(chǎn)生的原因是多方面的。剛才的一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)也是想引發(fā)大家的思考。從這些數(shù)據(jù)看一下造成看病難、看病貴這樣一個(gè)現(xiàn)象的原因都是什么。主要?dú)w納包括了資源總量問題,雖然衛(wèi)生費(fèi)用一直在漲,但是總量是不足,包括結(jié)構(gòu)的問題,包括城鄉(xiāng)間、地域間的差別。醫(yī)療費(fèi)用增長幅度比較快,但是人均的水平并不是很高,但主要的矛盾是由于醫(yī)療費(fèi)用增長過快和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)之間的矛盾比較大。公立醫(yī)院是我們整個(gè)服務(wù)體系的主體,這幾年看公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張比較快,相對(duì)來說它的費(fèi)用的增長,對(duì)病人服務(wù)量的增加都比較快。造成越來越多的病人,都在往大醫(yī)院集中。第四個(gè)原因,公立醫(yī)院本身的籌資分配機(jī)制還存在不合理的現(xiàn)象,也出現(xiàn)了公立醫(yī)院公立性的弱化,出現(xiàn)了不規(guī)范的行為。再加之公立醫(yī)院存在行政化、粗放化的管理方式,不是很適應(yīng)現(xiàn)在的現(xiàn)實(shí),影響了公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的活力和效益的提升。由于以上綜合性原因造成了現(xiàn)在常常感受到“難”。這個(gè)“難”是結(jié)構(gòu)性的難,這個(gè)“貴”也是結(jié)構(gòu)性的貴。
針對(duì)這樣一個(gè)問題,2009年開始醫(yī)改的時(shí)候,首先從基層進(jìn)行,F(xiàn)在隨著基層改革的推進(jìn),改革由下至上逐步推進(jìn)。公立醫(yī)院改革現(xiàn)在越來越成為當(dāng)前改革的重點(diǎn)。這幾年來,對(duì)公立醫(yī)院改革,由于改革問題矛盾的集中,改革難度相對(duì)比較大,所以公立醫(yī)院改革上采取了先行試點(diǎn)、分步推進(jìn)、逐步推開的策略。像縣級(jí)公立醫(yī)院我們是從2012年開始試點(diǎn),從全國311個(gè)縣,去年擴(kuò)大到全國一半,在之前的基礎(chǔ)上,今年全國縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面推開。城市公立醫(yī)院改革,相對(duì)縣級(jí)來說難度更大一些,所以在推進(jìn)步驟上也采取和公立醫(yī)院市縣級(jí)分層實(shí)施的辦法,相對(duì)來說推進(jìn)的更加穩(wěn)妥。2010年開始試點(diǎn),2014年進(jìn)一步推開。今年我們要在全國100個(gè)試點(diǎn)城市推進(jìn),我們國家有300多個(gè)地級(jí)市,今年在全國三分之一地區(qū)推進(jìn)。2017年實(shí)現(xiàn)全面鋪開。
為更好地推進(jìn)改革,今年又進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策,國家分別出臺(tái)針對(duì)縣級(jí)和城市公立醫(yī)院改革的文件,明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、任務(wù)、措施和主要要求。從公立醫(yī)院改革的目標(biāo)來說,就是要實(shí)現(xiàn)兩方面的目標(biāo),一方面作為公立醫(yī)院這樣一個(gè)微觀主體要破除公立醫(yī)院的逐利性,建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的新的具體機(jī)制,這是從公立醫(yī)院自身來說。
從醫(yī)療服務(wù)體系來說,要通過公立醫(yī)院改革,加之已經(jīng)推進(jìn)的基層改革構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療的就醫(yī)格局。通過新機(jī)制的建立,通過新格局的形成,最終實(shí)現(xiàn)公平可及、群眾受益,緩解看病難、看病貴這個(gè)突出問題。它不僅是針對(duì)醫(yī)院自身的改革,同時(shí)更強(qiáng)調(diào)區(qū)域性的改革聯(lián)動(dòng)。
從改革的路徑來說,首先要建立公立醫(yī)院的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制和符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。改變它的運(yùn)行,更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,同時(shí)在這樣一個(gè)基礎(chǔ)上,以這樣一個(gè)切入點(diǎn),同步建立現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度。通過加強(qiáng)基層服務(wù)能力,建立分工協(xié)作的機(jī)制,逐步地構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療的制度。
圍繞這樣的改革目標(biāo),遵循著這樣的改革路徑,有幾個(gè)核心改革措施。首先,降低藥品和醫(yī)務(wù)耗材的費(fèi)用。現(xiàn)在大家都比較關(guān)注,如何降低費(fèi)用?通過改革藥品價(jià)格監(jiān)管方式包括價(jià)格形成機(jī)制,價(jià)格的監(jiān)管。規(guī)范藥品流通秩序,全面地落實(shí)集中采購的制度。通過這樣一些方式降低藥品價(jià)格,同時(shí)通過推進(jìn)醫(yī)藥分開,加強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)范化管理,加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)藥品行為規(guī)范,最終實(shí)現(xiàn)量價(jià)齊降,尤其實(shí)現(xiàn)降低藥品和耗材費(fèi)用。為此要求今年年底前各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)全面開展藥品集中招標(biāo)采購,明確了相應(yīng)目標(biāo)和要求。在降低藥品耗材費(fèi)用的同時(shí),要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。要利用降價(jià)的形成空間,再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成,降低大型醫(yī)用設(shè)備和檢查治療的項(xiàng)目,留出這樣一個(gè)調(diào)價(jià)的空間,合理地提高一些技術(shù)勞務(wù)性的收入。通過這樣一個(gè)順序,這樣一個(gè)路徑,能夠最終的實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行。但醫(yī)保資金又可以承受,群眾整體負(fù)擔(dān)不增加。這是這次公立醫(yī)院改革一個(gè)很重要的措施。同時(shí)又是在整個(gè)改革路徑上采取的綜合推進(jìn),先后順序要更加契合。
第二個(gè)重要的改革措施是改革醫(yī)保的支付。從現(xiàn)在更多按項(xiàng)目付費(fèi),建立起按病種付費(fèi),包括按人頭、按服務(wù)單元組合、預(yù)付等這樣一些復(fù)合型付費(fèi)方式,同時(shí)積極鼓勵(lì)探索DRGS的付費(fèi)方式。同時(shí)要加快推進(jìn)臨床路徑管理,保證服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和患者滿意度。同時(shí)建立起醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,通過醫(yī)保支付方式改革更好地發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用調(diào)控、監(jiān)督、制約的作用。
第三個(gè)重要改革措施是改革人事薪酬制度。改革人事薪酬制度一方面是從人事編制方面,更多地體現(xiàn)能上能下,競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制,落實(shí)公立醫(yī)院的用人自主權(quán)。從薪酬分配來說,逐步地建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度,充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。同時(shí)要建立起相應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制,更加強(qiáng)化和完善對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績效考核,突出公益性的指標(biāo)。把調(diào)動(dòng)積極性和保證公益性形成有機(jī)的統(tǒng)一。
改革公立醫(yī)院的管理體制。核心一方面是轉(zhuǎn)變政府智能簡政放權(quán),另一方面是明確公立醫(yī)院的職責(zé)和對(duì)公立醫(yī)院的目標(biāo)要求,落實(shí)公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)。明確政府和公立醫(yī)院的職責(zé),更好地分清權(quán)責(zé),同時(shí)要加強(qiáng)問責(zé),建立公益性導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。包括對(duì)醫(yī)院的考核,對(duì)院長的考核問責(zé),與此同時(shí)還要強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理,特別強(qiáng)調(diào)對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理,還包括了醫(yī)療質(zhì)量等方面的管理。進(jìn)一步地完善多方監(jiān)管的機(jī)制,加強(qiáng)公立醫(yī)院的信息公開,增強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督的作用。
要構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。今年2月國辦專門下發(fā)了《醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃綱要》,進(jìn)一步地明確我國衛(wèi)生資源的規(guī)劃、布局、結(jié)構(gòu)、數(shù)量等等要求,在這個(gè)基礎(chǔ)上推進(jìn)公立醫(yī)院改革,首先是優(yōu)化城市公立醫(yī)院的規(guī)劃布局,明確它的規(guī)模、數(shù)量,控制公立醫(yī)院盲目的過快的床位規(guī)模。在優(yōu)化公立醫(yī)院的同時(shí),積極地推進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī),進(jìn)一步擴(kuò)大衛(wèi)生資源,特別是要優(yōu)先支持非營利性機(jī)構(gòu)發(fā)展,優(yōu)先鼓勵(lì)發(fā)展一些緊缺的專科醫(yī)院,老年
護(hù)理看護(hù)等等滿足現(xiàn)在多元化、多層次的健康和醫(yī)療衛(wèi)生的需求。要構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系要進(jìn)一步強(qiáng)化分工合作,通過建立醫(yī)聯(lián)體,醫(yī)院集團(tuán)等方式更多形成責(zé)任和利益共同體,推動(dòng)醫(yī)院特別是跟基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成縱向合作、上下聯(lián)動(dòng)的合作性機(jī)制。
建立分級(jí)診療制度。最近國辦下發(fā)了《關(guān)于加快建立分級(jí)診療制度》的政策文件,一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的連續(xù)性有序服務(wù),要解決群眾的有序就醫(yī),最終緩解看病難、看病貴,分級(jí)診療制度是戰(zhàn)略性也是發(fā)展性的制度建設(shè)。從現(xiàn)在起步,制度的建立也涉及到很多方面,需要很多條件。建立這樣一個(gè)制度就是希望能夠形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的、連續(xù)性的、有序的就醫(yī)格局。通過更好地界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能,進(jìn)一步地提升基層服務(wù)能力,同時(shí)加強(qiáng)通過價(jià)格、醫(yī)保支付等等配套政策的支持,來引導(dǎo)群眾能地下沉到基層,引導(dǎo)我們的資源更多下沉到基層,引導(dǎo)群眾就醫(yī)也能夠從基層優(yōu)先開始,F(xiàn)在在這方面也制定了相關(guān)政策,也提出了有關(guān)要求,包括進(jìn)一步推進(jìn)全國醫(yī)生簽約服務(wù)、實(shí)行醫(yī)保差別化的支付政策。在對(duì)大醫(yī)院方面,我們希望基層進(jìn)一步地提升能力,能夠接得住。大醫(yī)院一方面主動(dòng)下去,另一方面對(duì)大醫(yī)院的要求,對(duì)公立醫(yī)院的引導(dǎo),也要提出一定的要求,由此更好地引導(dǎo)群眾利用基層,所以引導(dǎo)大醫(yī)院進(jìn)一步減少門診,為轉(zhuǎn)診患者提供方便和優(yōu)先。
加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)是我們推動(dòng)分級(jí)診療、推動(dòng)公立醫(yī)院改革很重要的一個(gè)創(chuàng)新手段。加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)方面,一方面加快信息平臺(tái)建設(shè),這是一個(gè)基礎(chǔ)性建設(shè),要建立起動(dòng)態(tài)更新的電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫,逐步地實(shí)現(xiàn)現(xiàn)在各個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。在加強(qiáng)信息平臺(tái)和信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)建設(shè)的同時(shí),要加快推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用,進(jìn)一步地完善健康大數(shù)據(jù)的管理應(yīng)用,強(qiáng)化綜合監(jiān)管、科學(xué)決策和精細(xì)服務(wù)。也要優(yōu)化服務(wù)流程,改善就醫(yī)體驗(yàn)。從這些方面推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的利用。要通過新的醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立,互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更好地助力健康管理服務(wù),開展包括遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的一些服務(wù)。
公立醫(yī)院改革的目標(biāo)不僅僅是公立醫(yī)院自身,還有整個(gè)區(qū)域的聯(lián)動(dòng)。目前公立醫(yī)院改革來說更加強(qiáng)調(diào)改革的整體性,改革的綜合性、協(xié)同性。希望通過一系列核心的、重要的改革措施,能夠共同發(fā)力,解決我們現(xiàn)在面臨的一些問題。為更好地推進(jìn)這些改革,我們有了這樣一些改革措施,我們?cè)谕七M(jìn)改革上,應(yīng)該說也建立起強(qiáng)有力的推進(jìn)改革的機(jī)制。希望這些改革的政策能夠落實(shí)。我們常說“一分部署、九分落實(shí)”,為更好地推進(jìn)這些政策建立了改革推進(jìn)機(jī)制,現(xiàn)在也納入了地方政府的考核,作為地方政府責(zé)任的重要體現(xiàn)。國家層面我們制定改革效果的評(píng)價(jià)、指標(biāo)、體系和實(shí)施方案組織定期的年度考核,各地也相應(yīng)建立起問責(zé)機(jī)制。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中的難題,醫(yī)改是世界性難題,公立醫(yī)院改革是改革中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。改革不是目的,改革是手段,改革又需要不斷地進(jìn)行推進(jìn),不斷地進(jìn)行完善,解決了舊的問題可能又會(huì)出現(xiàn)新問題,所以改革應(yīng)該是一個(gè)持續(xù)的過程。改革只有進(jìn)行時(shí),沒有完成時(shí)。對(duì)于公立醫(yī)院改革,我們也一直在不斷地探索,在探索中不斷地前行。
謝謝大家!